Parece ser que estudios de cohorte, sugieren riesgos significativos para el riesgo se sufrir depresión. Así, los individuos nacidos entre 1940 y 1950 tienen una edad de inicio más pequeña que los que han nacido antes de 1940. Por otra parte, los sujetos que padecen depresión a edades más tempranas, suelen desarrollar, en mayor proporción síntomas atípicos, mientras que los que desarrollan depresión en edades más avanzadas, son más característicos de ellos los síntomas melancólicos.

Los que desarrollan la depresión en etapas más tardías, parecen tener un mayor deterioro neuropsicológico y una menor respuesta a las terapias. Esto parece ser debido a que hay un aumento de la intensidad de la sustancia blanca subcortical asociado a enfermedad cerebrovascular.

Mientras que en la edad prepuberal, la proporción de niñas y niños afectados por depresión es similar; la balanza, una vez pasado este periodo, esto es, en la adolescencia y en la edad adulta, se inclina, en una proporción de dos a uno hacia las mujeres.

Parece ser que las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor, no están relacionadas con la raza, el nivel de estudios o los ingresos económicos, ni por supuesto, con el estado civil.

Así, el riesgo para el trastorno depresivo mayor, en la población varía desde el 10-25% en las mujeres y entre el 5 y el 12% para los hombres.

Según muestran algunos estudios, la edad de inicio para el trastorno depresivo mayor está bajando la edad de inicio entre las personas nacidas recientemente. Si bien, la edad promedio de aparición era la mitad de la tercera década de la vida.

El curso que sigue el trastorno es variable. Así, algunas personas tienen episodios aislados y separados en el tiempo, otras tienen episodios agrupados, otras parece que al avanzar en edad, los episodios cada vez se hacen más comunes,…

Se sabe que el número de episodios previos es un buen predictor de la probabilidad de presentar un episodio futuro. Así se dirán algunos datos al respecto: se sabe que al menos un 60% de los sujetos que han desarrollado un episodio depresivo mayor, tengan un segundo. De los sujetos que ya han tenido un segundo episodio, al menos, tienen un 70% de desarrollar un tercero; y así sucesivamente.

Otro dato a tener en cuenta, es que el trastorno depresivo mayor puede desaparecer completamente, o bien tener una remisión parcial de los síntomas. Este dato también influye en la posterior presentación de un nuevo episodio, que es más común, como es lógico, en aquellos sujetos en los que los síntomas no remiten totalmente. En este caso este dato tiene un valor pronóstico.

En muchas ocasiones, los episodios de un trastorno depresivo mayor, aparece después de un estrés psicosocial grave. Algunos estudios sugieren que acontecimientos psicosociales, también llamados estresares, que desempeñan un papel importante en la aparición del primer acontecimiento; sin embargo, la incidencia del acontecimiento estresor es mínima cuando los episodios son posteriores.

Es muy difícil predecir cuándo el episodio depresivo va a convertirse en un trastorno bipolar. En este sentido nos puede ayudar el dato de si hay historia familiar de algún trastorno bipolar.

Las historias de un episodio mixto, episodios maníacos y episodios hipomaníacos excluyen un posible diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Se codifica trastorno bipolar II cuando a la par del trastorno depresivo mayor, se da un episodio hipomaníaco. Sin embargo diagnosticamos como trastorno bipolar I cuando la comorbilidad con el trastorno depresivo mayor la impone la presencia de episodios maníacos.

Este trastorno debe ser diferenciado de lo que es un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Este último diagnóstico debe darse cuando la alteración del ánimo sea consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica específica. Esta decisión de distinción entre un trastorno y otro debe basarse en la historia clínica, la evolución y la exploración física. Si, en este caso, se considera que el trastorno depresivo mayor es la enfermedad primaria, se codifica en el Eje I, como trastorno depresivo mayor. Si este trastorno viene acompañado de enfermedad médica, pero el trastorno del estado de ánimo no se considera consecuencia de éste, se codificará en el Eje III.

Al igual ocurre con el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Se codifica así cuando hay una alteración del estado de ánimo que es consecuencia directa de sustancia, esto es, es la sustancia la que está provocando esa alteración en el ánimo, alteración que puede confundirse con los síntomas en un trastorno depresivo mayor. Por eso ambos diagnósticos no deben confundirse.

El trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico pueden confundirse, aunque también se pueden diferenciar en base a la gravedad, la persistencia y la cronicidad. El diagnóstico diferencial entre ambos trastornos puede resultar complicado debido a que ambos comparten síntomas parecidos y porque si se evalúan retrospectivamente, es difícil distinguir las diferencias en cuanto al inicio, la duración, la persistencia y la gravedad.

No obstante, el trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que se han mantenido durante muchos años. Si el inicio de la alteración de los síntomas depresivos son de la suficiente gravedad y cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, se debe diagnosticar trastorno depresivo mayor.

El trastorno esquizoafectivo, puede también confundirse con un trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, por criterios de duración, ya que en el trastorno esquizoafectivo debe haber, por lo menos, dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de síntomas afectivos.

Puede haber también síntomas depresivos durante la esquizofrenia, el trastorno psicótico no especificado y el trastorno delirante, pero en estos casos, estos síntomas se consideran asociados al diagnóstico principal y no se pueden calificar como diagnóstico independiente. Si bien, existen ocasiones en las que con el diagnóstico de esquizofrenia, con el trastorno delirante y con el trastorno psicótico no especificado, se cumplen los criterios completos para un trastorno depresivo mayor; en este caso se debe realizar un diagnóstico adicional de trastorno depresivo mayor no especificado.

En las personas de tercera edad puede ser difícil distinguir una demencia, o los síntomas que acompañan a una demencia, de lo que es un episodio depresivo mayor dentro de un trastorno depresivo mayor. En este caso el estado premórbido del sujeto puede ayudarnos a realizar el diagnóstico diferencial, ya que en la demencia suele haber una historia premórbida de deterioro, mientras que en el trastorno depresivo el sujeto suele tener un estado premórbido relativamente normal.

La primera diferencia que encontramos en relación a los criterios de clasificación tanto americano como europeo, es la que hace referencia a la definición, pero no es la única. La CIE-10 exige (para distinguir entre un episodio aislado y dos episodios separados recidivantes) un periodo libre de cualquier síntoma significativo de, por lo menos, dos meses entre ambos episodios; mientras que en la DSM-IV requieren un intervalo de como mínimo dos meses consecutivos, y en los que no se cumplan la totalidad de criterios diagnósticos.

La característica esencial de este trastorno es un estado de ánimo crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante, al menos, dos años (criterio A). Estos sujetos describen su estado de ánimo como desanimado o triste. Puede ocurrir, que en los niños, este estado de ánimo sea más bien irritable, además que su duración para establecer el diagnóstico es de, al menos, 1 año.

Durante la duración de este trastorno deben existir, al menos, otros dos síntomas de los siguientes: insomnio o hipersomnia, pérdida o aumento de apetito, falta de energía, o en su defecto, fatiga, dificultades para concentrarse o tomar decisiones, baja autoestima, o sentimientos de desesperanza (criterio B). Este sentimiento incluye la pérdida de intereses y un aumento de la autocrítica, incluyendo una visión de sí mismos como poco interesante.

En el periodo que dura el trastorno (dos años en adultos y un año en niños y adolescentes), los intervalos libres de síntomas no deben ser superiores a dos meses (criterio C). Si ha habido episodios depresivos mayores antes de los síntomas distímicos no se puede diagnosticar trastorno distímico (criterio D). Si bien, después de los dos años del trastorno distímico y en presencia de síntomas depresivos mayores, se puede añadir el diagnóstico de episodios depresivos mayores, diagnosticándose ambos trastornos. Tampoco puede diagnosticarse el trastorno distímico si el sujeto ha presentado antes algún episodio maníaco, hipomaníaco o mixto, o bien algún trastorno ciclotímico (criterio E).

Tampoco puede establecerse el diagnóstico del episodio distímico si los síntomas ocurren sólo durante el transcurso de un trastorno psicótico crónico, bien sea la esquizofrenia o demás trastornos psicóticos (criterio F).

Igualmente, este diagnóstico no es posible realizarlo si la alteración del ánimo es debido a los efectos directos de alguna sustancia o enfermedad (criterio G).

Para el diagnóstico los síntomas deben causar un malestar significativo tanto clínica como socialmente; al igual que ha de haber un deterioro laboral o de otras áreas importantes en el sujeto (criterio H).

1.  Características descriptivas y trastornos mentales asociados: las características que van asociadas al trastorno distímico son similares a las del episodio depresivo mayor. Algunos estudios apuntan que las características más descriptivas son el sentimiento de incompetencia que sienten los sujetos, la pérdida, más o menos generalizada de interés por las cosas o placer de las mismas, los sentimientos de culpa o tristeza, los sentimiento de irritabilidad o ira excesiva, el aislamiento social y entre otros, el descenso de la actividad.

Parece ser que cuando se presenta un trastorno distímico hay mayores probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor en el futuro.

Este trastorno puede ir asociado, en una mayor proporción, a ciertos trastornos, entre ellos, el trastorno límite de la personalidad, el trastorno histriónico, el narcisista, el trastorno de personalidad por evitación y el trastorno de personalidad por dependencia.

2.  Hallazgos de laboratorio: una proporción alta de sujetos con el trastorno distímico (entre el 25 y el 50%) pueden presentar anormalidades polisomnográficas. Además, entre los sujetos que las presentan, es más probable una historia familiar de trastorno depresivo mayor.

No parece haber diferencias en cuanto al sexo en niños con un trastorno distímico. En estos casos se produce un deterioro del rendimiento escolar y de la interacción social.

En los adultos el patrón cambia, y es más frecuente, entre dos y tres veces, la presencia del trastorno distímico en mujeres.

La prevalencia del trastorno distímico, a lo largo de la vida, es de un 6%.

Normalmente, el trastorno tiene un inicio temprano e insidioso, al igual que un curso crónico. Parece ser que los sujetos que presentan el trastorno distímico, suelen tener un trastorno depresivo mayor yuxtapuesto, y esa es la razón por la que acuden a consulta. En este caso hay una mayor probabilidad de presentar episodios depresivos posteriores. El curso que sigue el trastorno distímico es similar al que se sigue en el trastorno depresivo mayor.

Hay que añadir que, el trastorno distímico es más frecuente entre los familiares biológicos de primer grado que presentan un trastorno depresivo mayor, que en la población general.

El diagnóstico diferencial entre el episodio distímico y el trastorno depresivo mayor es difícil de realizar, ya que ambos trastornos se basan en síntomas similares que difieren en inicio, duración, persistencia y gravedad, características todas que no son fáciles de evaluar retrospectivamente.

Una de las diferencias que hay que saber valorar es que en el trastorno distímico los síntomas son menos graves y crónicos, si bien se han mantenido durante años; por ello, muchas veces los síntomas no pueden distinguirse de lo que es el funcionamiento “normal” del sujeto.

Sólo puede diagnosticarse un trastorno distímico después de un trastorno depresivo mayor, si antes de tal episodio depresivo ha existido un trastorno distímico.

Puede ser que los síntomas depresivos se asocien a un trastorno psicótico crónico, pero en este caso, el trastorno distímico no se diagnostica si los síntomas aparecen sólo durante el curso del trastorno psicótico.

El trastorno distímico debe diferenciarse de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, ya que en este caso la alteración del ánimo se considera consecuencia directa de la enfermedad. Si bien, la diferencia debe establecerse atendiendo a la etiología, la historia clínica y la exploración física. Igualmente, el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia del trastorno distímico, debido a que en el primero se produce una alteración del ánimo como consecuencia de una sustancia.

Es frecuente que coexista una alteración de la personalidad. Cuando en el cuadro patológico se cumplen los criterios para ambos trastornos, esto es, para el trastorno de la personalidad, como para el trastorno distímico, se establecerán ambos diagnósticos.

Podemos encontrar alguna diferencia si comparamos los criterios para el diagnóstico del trastorno distímico que se recogen en el DSM-IV TR y la clasificación CIE-10. En principio, en la CIE-10 se limita la coexistencia de este trastorno con el depresivo mayor, a ninguno o muy pocos episodios. Otra diferencia es que en el CIE-10 se exige que el estado de ánimo depresivo se acompañe de tres síntomas de una lista de once, entre los que se encuentran cinco de los seis síntomas que aparecen en el DSM-IV TR.

En este epígrafe se incluyen aquellos trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, un trastorno distímico, un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, o con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo. Ahora pasaremos a citar los trastornos que pueden incluirse aquí:

1.  Trastorno disfórico premenstrual. En este trastorno los síntomas deben presentarse durante la última semana de la fase luteínica. Los síntomas deben ser de la suficiente gravedad como para inferir en el trabajo, o las actividades habituales en la vida del sujeto. Dichos síntomas deben estar ausentes ya durante la siguiente semana a la menstruación.

2.  Trastorno depresivo menor. Se debe cumplir el criterio de, al menos, dos semanas, pero, que sin embargo, cumple menos de los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor.

3.  Trastorno depresivo recidivante. Son episodios depresivos de una duración entre dos días y dos semanas, que deben presentarse durante un año, al menos una vez al mes.

4.  Trastorno depresivo psicótico en la esquizofrenia. Es un episodio depresivo que se presenta durante la fase residual de la esquizofrenia.

5.  Por último, casos donde el clínico sabe que es un trastorno depresivo, pero no puede determinar si es primario, o bien secundario a alguna enfermedad o a alguna sustancia.

En este apartado se incluyen el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, la ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado. Ahora comentaremos cada un por separado.

La principal característica es la presencia de uno o más episodios maníacos o episodios mixtos. No se cuentan para establecer el diagnóstico aquellos episodios de trastorno del estado de ánimo que sean inducidos por sustancias, o por enfermedad médica o por algún tratamiento para enfermedades, entre ellos la depresión.

Estos episodios no deben estar superpuestos a una esquizofrenia o cualquier otro trastorno psicótico.

Puede que en el transcurso del cuadro se produzca un cambio en la polaridad, esto es, se pase de un episodio depresivo mayor a un episodio mixto o maníaco, o viceversa, es decir, de un episodio maníaco o mixto a un episodio depresivo mayor. Si, por el contrario, si es un episodio hipomaníaco el que evoluciona a un episodio maníaco (o viceversa), o es un episodio mixto el que evoluciona hacia uno maníaco (o al revés) no se puede catalogar como dos episodios, y se considera tan sólo un episodio único.

Para una clasificación más clara, en los trastornos bipolares se puede clasificar también la naturaleza del último episodio de la forma que sigue: episodio más reciente hipomaníaco, episodio más reciente mixto,…, y así con todos los trastornos.

Parece ser que los episodios mixtos tienen una mayor tendencia a presentarse en adultos jóvenes o en adolescentes.

Según diversos estudios, la variable sexo parece estar relacionada con el número y tipo de los episodios maníacos y depresivos, y no con la frecuencia, que parece ser idéntica en hombres y mujeres.

En cuanto al número y tipo de los episodios parece que en los hombres es más probable que se comience con un episodio maníaco; mientras que en la mujer, es más probable que sea un episodio depresivo mayor. En los hombres predominan los episodios maníacos sobre los depresivos, mientras que en las mujeres el patrón es el inverso.

Además, hay que añadir, que las mujeres con trastorno bipolar I, en el periodo posparto, se aumentan las probabilidades de episodios posteriores; incluso, algunas mujeres presentan su primer episodio durante el periodo posparto. En el periodo premenstrual pueden empeorarse el episodio depresivo mayor, el maníaco, el mixto o el hipomaníaco, ya existentes.

En la población general, la prevalencia varía entre el 0,4 y el 1,6 %

El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante, esto es, en un 90% de los casos los sujetos que presentan este episodio, presentarán episodios futuros. La cantidad de los episodios a lo largo de la vida es mayor en los trastornos bipolares tipo I que en el trastorno depresivo mayor. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir con el aumento de la edad.

Algunas alteraciones en el cambio del ritmo sueño-vigilia, deprivación del sueño, o bien en los periodos en los que se viaja, tienden a incrementar la aparición de los episodios.

Entre un 5 y un 15% de los sujetos con el trastorno bipolar tipo I presentan múltiples episodios afectivos en el periodo de 1 año. Si se produce este patrón se puede dar el diagnóstico de ciclos rápidos y en este caso se asocia con un mal pronóstico en el curso de la enfermedad.

Si un sujeto presenta episodios bipolares tipo I con síntomas psicóticos, es más probable que vuelva a presentar síntomas psicóticos en posteriores brotes. En este caso la recuperación entre episodios es incompleta.

El trastorno bipolar I debe ser diferenciado del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, ya que en este caso los síntomas que se producen son consecuencia directa de una enfermedad médica específica.

Así mismo, es igualmente importante distinguirlo de un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, porque es aquí donde los síntomas alterados del estado de ánimo se deben al consumo de una sustancia. En este caso, los síntomas pueden ser consecuencia directa de una intoxicación o abstinencia de una droga. Puede ocurrir que los síntomas similares a los que ocurren durante un episodio maníaco o bien mixto, pueden ser provocados por un tratamiento antidepresivo (como por ejemplo, un medicamento, una terapia lumínica o bien una terapia electroconvulsiva) y en esta caso el diagnóstico sería trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.

Si bien, cuando los síntomas que se observan no son causados por ninguna de estas causas, se deben tener en cuenta para diagnosticar un trastorno bipolar tipo I.

También debe hacerse las siguientes distinciones: según la historia se debe distinguir el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico, del trastorno bipolar I, ya que este último presenta, al menos un episodio maníaco o mixto.

El trastorno bipolar tipo I se distingue del trastorno bipolar II en que el primero presenta uno o más episodios maníacos o mixtos. Si, en este caso, un sujeto diagnosticado de trastorno bipolar II, presenta un episodio maníaco o mixto, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I.

El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotímico, por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos.

A veces, el diagnóstico diferencial entre los trastornos psicóticos y el trastorno bipolar tipo I es difícil, porque ambos diagnósticos pueden compartir algunas características, entre ellas, los mismos síntomas en la presentación o el inicio de curso. Sin embargo, en estos casos hay que fijarse en los trastornos psicóticos se caracterizan por la presencia de síntomas psicóticos durante periodos importantes, en ausencia de síntomas afectivos. Por el contrario, cuando se dan y se cumplen los criterios completos, además del diagnóstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado, se puede realizar el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.

Se puede dar el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado, cuando hay una alternancia muy rápida de síntomas maníacos y síntomas depresivos, que incluso no cumplen los criterios mínimos de duración.

En el Manual Diagnóstico de Investigación de la CIE-10 no hace ninguna distinción entre trastorno bipolar tipo I y tipo II.

La característica definitoria de un trastorno bipolar II es un curso clínico caracterizado por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores (criterio A), acompañados por, al menos, un episodio hipomaníaco (criterio B). Dichos episodios hipomaníacos no deben confundirse con los días de estado de ánimo eutímico que pueden seguir al episodio depresivo mayor. Cuando se presenta un episodio mixto o maníaco, el diagnóstico a realizar ya no es el de trastorno bipolar II (criterio C).

Como en todos los episodios del estado de ánimo, no deben confundirse los síntomas con los producidos por el consumo de sustancias y o por los debidos a una enfermedad médica, ya que no se consideran válidos para diagnosticar un trastorno bipolar II.

Los síntomas tampoco deben poder explicarse mejor por la presencia de un episodio esquizoafectivo, y no han de estar superpuestos al curso de una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme, o un trastorno psicótico no especificado (criterio D).

Los síntomas acaecidos deben provocar un malestar clínicamente significativo o bien provocar un deterioro social, laboral o bien, de otras áreas importantes en la vida del sujeto (criterio E).

Normalmente, los sujetos con trastorno bipolar II, puede que no consideren patológico los episodios hipomaníacos, si bien, los de su alrededor ven su comportamiento muy cambiante; en este caso las informaciones de terceras personas allegadas al sujeto es de importancia en el diagnóstico.

1.  Características descriptivas y trastornos mentales asociados: entre los trastornos mentales asociados se encuentran el abuso o dependencia de sustancias, la bulimia nerviosa, la anorexia nerviosa, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el trastorno límite de la personalidad, el trastorno de angustia y la fobia social. Una característica importante en este trastorno es el elevado riesgo de suicidio, ya que las cifras apuntan a un 10-15% de los sujetos con trastorno bipolar II.

2.  Hallazgos de laboratorio: las datos investigaciones realizadas a tal efecto nos indican que no existen alteraciones que permitan distinguir los episodios depresivos mayores del trastorno bipolar I o del trastorno bipolar II.

3.  Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas: es infrecuente que los episodios aparezcan por primera vez después de haber cumplido los 40 años, de tal forma, que esto tendría que poner en sobreaviso al clínico, porque los síntomas podrían deberse a laguna enfermedad médica o al consumo de sustancias. El hipertiroidismo puede producir una exacerbación de los síntomas, o una precipitación de los mismos; pero para que se produzca esto, ya debe haber una alteración del estado de ánimo, es decir, el hipertiroidismo por sí sólo no provoca un episodio afectivo.

Este trastorno suele ser más frecuente en mujeres que en hombres; y de igual forma, el sexo influye en el número y el tipo de los episodios hipomaníacos y depresivos mayores.

Así, en los hombres, el número de los episodios hipomaníaco es mayor que el de los episodios depresivos mayores, mientras que en las mujeres la pauta es a la inversa.

En conclusión, las mujeres pueden presentar un mayor riesgo de padecer síntomas depresivos o mixtos. Las mujeres con un trastorno bipolar de tipo II, tienen una mayo probabilidad de presentar episodios posteriores al parto.

En población general, los estudios sugieren una prevalencia de un 0,5%.

En un porcentaje muy alto, de alrededor de un 60-70%, los episodios hipomaníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. Los sujetos que presentan episodios recidivantes a lo largo de su vida, tienden a acortar el intervalo entre episodios a medida que aumenta la edad.

Aparte, entre un 5 y un 15% de los sujetos que presentan un trastorno bipolar II, presentan múltiples episodios afectivos dentro de un mismo año. En este caso, el diagnóstico debe ir acompañado de la especificación de ciclos rápidos. Este patrón se asocia con un peor pronóstico.

Los síntomas hipomaníacos no se presentan con síntomas psicóticos, y en el episodio depresivo mayor, parece ser menos frecuente que se presenten dichos síntomas, al menos, en comparación con el trastorno bipolar tipo I.

Si se presentase un episodio maníaco o mixto durante el transcurso de un trastorno bipolar tipo II, se tendría que cambiar el diagnóstico por el de trastorno bipolar tipo I.

Parece haber datos que sugieren que los familiares de primer grado de sujetos con el trastorno bipolar II, tienen probabilidades aumentadas de presentar un trastorno

Como viene siendo común en estos trastornos, el diagnóstico diferencial es importante para diferenciar entre un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y un trastorno bipolar tipo II. En este caso la distinción debe realizarse atendiendo a la etiología de los síntomas, puesto que en un trastorno del ánimo debido a enfermedad médica los síntomas están íntimamente relacionados con la enfermedad médica específica.

Igualmente ocurre con el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, ya que los síntomas que se producen son similares a los acaecidos en el trastorno bipolar II, pero son consecuencia directa de la sustancia. También recibe este diagnóstico aquellos síntomas provocados por la intoxicación o abstinencia a una droga; así como síntomas provocados por un tratamiento antidepresivo, o bien con un medicamento, o bien con una terapia electroconvulsiva o con una terapia lumínica. Si bien, el diagnóstico de trastorno bipolar II es válido cuando el consumo de dicha sustancia o medicamento no justifica la totalidad del episodio, como en el caso, por ejemplo, de que el episodio continúe después de haberse abandonado el consumo de la sustancia.

El trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar II se pueden confundir, para evitarlo se debe ver si hay presencia de, al menos, un episodio hipomaníaco, y si la hubiera, en este caso hablaríamos de trastorno bipolar II. También hay que distinguir entre un trastorno bipolar I y un trastorno bipolar II. Esta distinción se realiza atendiendo al número de episodios maníacos o mixtos, que es mayor en el trastorno bipolar I.

En el episodio ciclotímico, parece no haber tantas confusiones, ya que, se caracteriza por la presencia de episodios hipomaníacos y numerosos síntomas depresivos, que no llegan a cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar, además se caracteriza por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores.

Los trastornos psicóticos y los depresivos mayores se distinguen porque en los primeros los síntomas psicóticos se presentan en ausencia de síntomas efectivos importantes. Aparte, también podemos fijarnos en el curso, evolución y síntomas asociados.

En cuanto a la definición que hay de este trastorno en los criterios por los que se rige la CIE-10, en ellos, no se produce separación entre el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II; si bien, si hay referencias a esta separación en el anexo de la CIE-10, ya que se incluyen criterios provisionales para el trastorno bipolar II, que son idénticos a los establecidos en el DSM-IV.

El rasgo definitorio del trastorno ciclotímico es una alteración del estado de ánimo crónico y con fluctuaciones que van desde periodos de síntomas hipomaníacos hasta periodos de síntomas depresivos (criterio A), ambos insuficientes en cuanto al número, gravedad, importancia o duración como para cumplir las características de un episodio maníaco y de un episodio depresivo mayor, respectivamente.

Debe, además durante un periodo de dos años, un año para niños y adolescentes, los intervalos libres de síntomas no deben ser superiores a dos meses (criterio B).

El diagnóstico se establece, si durante esos dos años, no se presenta ningún episodio maníaco, mixto o depresivo mayor (criterio C); además, si después de esos dos años ocurren episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico, deben diagnosticarse ambos trastornos, estos es, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar I. Igualmente ocurre cuando al curso del trastorno ciclotímico se superponen episodios depresivos mayores, es decir, se deben diagnosticar el trastorno ciclotímico y el trastorno bipolar II.

Si bien, el diagnóstico no se establece si el patrón está superpuesto a un trastorno psicótico (criterio D), ya que se consideran que los síntomas afectivos son consecuencia del trastorno psicótico.

Tampoco se debe establecer el diagnóstico si el trastorno del estado del ánimo son debidos a los efectos directos de alguna sustancia o bien de alguna enfermedad médica (criterio E).

Debe haber un malestar clínicamente significativo o bien un deterioro social o laboral o bien de otras áreas importantes del sujeto (criterio F).

Características descriptivas y trastornos mentales asociados: puede haber trastornos del sueño y trastornos relacionados con sustancias.

Normalmente, el trastorno ciclotímico comienza de forma temprana. Parece no existir ninguna diferencia entre la prevalencia de este trastorno en hombres y en mujeres. Si bien, sí parecen existir algunas diferencias en cuanto a la disposición a solicitar tratamiento, que parece ser mayor en mujeres.

Estudios realizados parecen indicar una prevalencia del trastorno en población general entre un 0,4 y un 1%.

Este trastorno suele comenzar en la adolescencia o al principio de la edad adulta, por lo que comienzos más tardíos podrían estar apuntando problemas debidos a alguna enfermedad médica.

El trastorno ciclotímico parece ser más frecuente en los familiares de primer grado de sujetos con un trastorno bipolar I. Igualmente, el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I o II, son más frecuentes en familiares de primer rango, biológicos de los sujetos con trastorno ciclotímico.

El trastorno que nos ocupa se debe diferenciar del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Se establece el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo por enfermedad médica cuando se considera que la alteración es consecuencia directa de la enfermedad médica específica. Esta decisión debe basarse en la historia clínica y la exploración física.

Lo mismo ocurre con el diagnóstico de trastorno del ánimo inducido por sustancias y el diagnóstico de trastorno ciclotímico. El primero de ellos produce la alteración del ánimo el consumo de una sustancia, mientras que dicha alteración en el ánimo desaparece tras el cese del consumo de la sustancia.

El trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II, con el sobreañadido de ciclos rápidos, pueden parecerse al trastorno ciclotímico por la fluctuación en los estados del ánimo. Si bien, si atendemos a la definición de trastorno ciclotímico, una de las características es que no cumple los criterios para un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto.

También puede confundirse este diagnóstico con un trastorno límite de la personalidad, ya que este trastorno presenta marcadas oscilaciones del estado de ánimo similares a las acaecidas en el trastorno ciclotímico.

En esta categoría se incluyen los trastornos que poseen características bipolares, pero que no llegan a cumplir todos los criterios; por ejemplo:

  Alternancia muy rápida de síntomas, tanto maníacos como depresivos que no cumplen la duración mínima como para ser considerados un episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo mayor, respectivamente.

  Cuando el episodio maníaco o mixto ocurre mientras hay un trastorno delirante, una esquizofrenia residual o un trastorno psicótico no especificado.

  Cuando no es posible realizar un diagnóstico de trastorno ciclotímico, porque aparecen episodios hipomaníacos junto con episodios depresivos con una frecuencia insuficiente.

  En situaciones en las que el evaluador sabe que es un trastorno bipolar, pero no puede discernir si se trata de un trastorno primario o secundario debido a enfermedad médica o inducido por alguna sustancia.

En este apartado se tratará el trastorno de ánimo debido a enfermedad médica y el trastorno de ánimo inducido por sustancias.

La principal característica de este trastorno es una alteración del ánimo importante que es debida a los efectos directos de una enfermedad médica. Esta alteración del estado de ánimo puede ir desde un polo al otro polo opuesto: desde un ánimo depresivo, una pérdida del interés o placer por las cosas, hasta un estado de ánimo expansivo o irritable (criterio A); si bien, aunque la alteración en el ánimo puede simular un episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo mayor, no llega a cumplir todos los criterios para que se les defina como tal.

Se debe constatar que la alteración es consecuencia de la enfermedad, bien estudiando la historia clínica del sujeto en cuestión o bien por los hallazgos realizados en el laboratorio, (criterio B). Esta alteración en el ánimo no debe explicarse mejor por la presencia de un trastorno mental (criterio C); igualmente la alteración en el ánimo con diagnóstico de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica no debe realizarse si sólo se presenta esa alteración durante el transcurso de un delirium (criterio D).

La alteración en el estado de ánimo tiene que provocar un malestar clínico significativo o bien un deterioro social, laboral o de otras áreas en la vida del sujeto (criterio E).

Para poder realizar este diagnóstico, lo primero que se ha de hacer es determinar la existencia de la enfermedad, y establecer la relación existente y constatable entre ellas. Para ello hay que ver si hay relación temporal entre ambas variables, esto es, la alteración del ánimo y la enfermedad. También podría constatarse la relación existente entre ambas si la alteración del ánimo presenta síntomas atípicos como para ser considerada un trastorno afectivo primario. Además, el evaluador deberá descartar que la alteración no se produzca o no se explique mejor por cualquier otra circunstancia, como puede ser un trastorno inducido por sustancias.

En este trastorno no se produce diferencias en la prevalencia de los trastornos dependiendo del sexo.

Hay que tener muy en cuenta que este trastorno aumenta el riesgo de suicidio y la consumación del mismo; aunque también hay que decir que dependiendo de la enfermedad médica las tasas de suicidio son variables: aquellas enfermedades que comportan un mayor dolor, aquellas incurables y crónicas son las que mayor riesgo de suicidio presentan.

No puede establecerse el diagnóstico de trastorno del estado del ánimo inducido por enfermedad médica si la alteración se produce en el transcurso de un delirium. Sin embargo, nuestro diagnóstico puede realizarse cuando haya un diagnóstico de demencia y los síntomas patológicos del trastorno de ánimo sean consecuencia directa de esta enfermedad. Sólo hay una excepción, y es cuando los síntomas depresivos aparecen durante el transcurso de una demencia vascular, en cuyo caso no se realiza el diagnóstico independiente de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.

Si los síntomas de alteración del estado del ánimo son consecuencia directa del consumo, por parte del sujeto, de ciertas sustancias, o bien, por la exposición a algún tóxico, el diagnóstico posible es el de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Si el profesional se cerciora de que el trastorno del estado del ánimo es consecuencia tanto de una enfermedad médica como del consumo de sustancias, se pueden realizar ambos diagnósticos, esto es, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias y trastorno del estado del ánimo debido a enfermedad médica.

Deben diferenciarse el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar tipo I y tipo II, y el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo del trastorno de ánimo debido a enfermedad médica. La diferencia radica en que en los primeros trastornos no se puede demostrar la existencia de un mecanismo específico y directo que se asocie a la enfermedad médica.

Por último, se debe diagnosticar trastorno del estado de ánimo no especificado cuando el clínico no puede determinar si la alteración es primaria o secundaria, o bien si es debida a enfermedad médica o inducida por sustancias.

La diferencia principal radica en el nombre de este trastorno, que en la CIE-10 se recoge como trastorno orgánico del estado de ánimo.