Nivel 4 - Patologías
BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE
The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) fue diseñada por Overall y Gorham y estaba basada en la Multidimensional Scale for Rating Psychiatric Patients de Lorr. Se diseñó con objeto de valorar la respuesta al tratamiento farmacológico en pacientes psicóticos, aunque también se ha utilizado para el diagnóstico y para la clasificación sindrómica de este cuadro.
Existen múltiples versiones de esta escala con diferentes sistemas de puntuación (0-6, 1-7, 0-4) y con variable número de ítems (10, 16, 18, 20, 22, 14). En nuestro país se encuentra validada la versión incluida en la PANSS.
Debe ser administrada por un terapeuta experimentado tras una entrevista semiestructurada de unos 15-25 minutos. Existen dos ítems más finales, uno de gravedad y otro de mejoría general. Cada ítem debe valorarse entre 1 y 7 puntos. Se presentan los llamados puntos de anclaje que son definiciones o descripciones de los ítems y de la valoración de los mismos y que ayudan a homogeneizar su cumplimentación. Aunque no existe uniformidad de criterio, el más aceptado es investigar sobre lo sucedido en la última semana.
Es una de las escalas más ampliamente utilizada para valorar la respuesta al tratamiento. Resulta especialmente útil en casos moderados y severos, disminuyendo su rendimiento cuando los síntomas son más leves. Es una de las escalas más referenciadas en ensayos clínicos farmacológicos. También es apropiada como clasificación de la sintomatología predominante (positiva o negativa), con la importancia que esto conlleva respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos.
El empleo de versiones sin descriptores ampliados de los ítems, limita la comparación de resultados entre distintos investigadores. Los síntomas de la escala abarcan un amplio espectro, aunque algunos importantes (delirio, trastornos formales del pensamiento) están representados por un solo ítem. Hacen referencia a psicosis, ansiedad y depresión, fundamentalmente. El análisis factorial muestra cinco componentes principales: ansiedad/depresión, energía, trastornos del pensamiento, activación y hostilidad/suspicacia.
La calificación debe hacerse por un médico entrenado, ya que carece de un procedimiento de evaluación estandarizado. Para algunas versiones, como la de Bech que utiliza una puntuación de 0 a 4 se han propuesto puntos de corte (10-20 puntos síndrome menor y más de 20 síndrome mayor). La utilización de este instrumento debe ser longitudinal en el tiempo, es decir, para valorar cambios acontecidos, principalmente con el tratamiento farmacológico. El resultado se expresa como la suma de las puntuaciones de todas las respuestas, si bien es difícil interpretar la dimensión psicopatológica responsable de los cambios.
La gran variedad de versiones y glosarios hace difícil, en ocasiones estandarizar los resultados. En un estudio que analizaba los distintos métodos de valoración de la escala, se sugería que la puntuación de 1 a 7 (más utilizada en USA) es menos sensible al cambio tras el tratamiento que la de 0 a 6 (empleada en otros países).
Fiabilidad: Los valores psicométricos han sido ampliamente estudiados, arrojando, en general, resultados satisfactorios, si bien se ha criticado la validez interobservador. Ésta suele encontrarse, en distintos estudios, en torno a 0,8, con diferencias mayores cuando se analizan ítems individuales (0,63 a 0,85). Las cuestiones que hacen referencia a observaciones suelen arrojar valores menores que aquellas que se basan en información proporcionada por el paciente o sintomatología clínica. La definición de síntomas positivos y negativos posee una muy buena consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,81 a 0,92).
Validez: Numerosos estudios han demostrado la concordancia con otras escalas que valoran síntomas psicóticos. Tal vez, con la que más se ha comparado haya sido con la SAPS y la SANS, demostrando muy buena concordancia en los resultados de las subescalas de síntomas positivos y negativos, así como en la puntuación total entre la BPRS y la PANSS. Ha demostrado en múltiples ocasiones su sensibilidad al cambio, tanto tras tratamiento farmacológico como no farmacológico.
GLOBAL ASSESSMENT SCALE
La escala de Evaluación de la Actividad Global es un instrumento para la valoración del funcionamiento global o general en sujetos, durante un periodo específico de tiempo, como un continuo de enfermedad psicológica o psiquiátrica a estado de salud. Aunque existe una buena descripción de la escala en DSM-III-R, está basada en los trabajos de Endicott y cols y a su vez éstos en los de Luborsky.
Contiene un único ítem, que se puntúa mediante una escala que oscila entre 100 (reservada para aquellos individuos que no sólo están exentos de psicopatología, sino que muestran rasgos considerados como de salud mental positiva como son funcionamiento superior, elevados intereses, integridad, calidez...) y 1 (manifiesta expectativa de muerte). La puntuación de 0 se reserva para cuando la información no es adecuada.
Su aplicación debe ser heteroadministrada y el marco temporal valorado el momento actual. No disponemos de versión validada en nuestro medio y recogemos la propuesta por Bobes y cols.
Los autores recomiendan que la valoración se haga en función de los síntomas en el momento valorado y que no se encuentren influenciados por consideraciones de pronóstico, diagnósticos previos o de presunción de la patología subyacente. La información puede obtenerse de cualquier fuente existente, ya sea la entrevista con el paciente o grabaciones del paciente.
Debido a que valora un completo rango de severidad, puede ser utilizada en todos aquellos estudios que precisen una valoración global de la severidad de la enfermedad o del grado de salud. Los autores precisan que no en todos los casos es necesario utilizar la escala completa y que pueden emplearse los primeros o los últimos ítems en función del tipo de estudio diseñado. Se ha criticado la mezcla que existe en algunos criterios con síntomas de discapacidad, por lo que sugiere utilizar la Escala de la Organización Mundial de la Salud.
Fiabilidad: El coeficiente de correlación intraclase, analizado en cinco diferentes estudios, oscila entre 0,61 y 0,91.
Validez: La validez concurrente se llevó a cabo con el Mental Status Examination Record (MSER), con el Psychiatric Status Schedule (PSS) y con el Family Evaluation Form (FEF). Ha demostrado poseer una adecuada sensibilidad al cambio y ser un buen predictor de reingreso hospitalario.
SCALE FOR THE ASSESSMENT OF POSITIVE AND NEGATIVE SYMTOMS.
La PANSS consta de 30 ítems que evalúan el síndrome esquizofrénico desde una doble perspectiva: dimensional, que evalúa la gravedad del síndrome positivo, del negativo, y de la psicopatología general del trastorno esquizofrénico; y categoríal que lo que hace es clasificar el trastorno esquizofrénico en positivo, negativo o mixto.
Los 30 ítems conforman las siguientes 4 escalas:
Escala positiva (PANSS-P): 7 ítems; evalúa los síntomas sobreañadidos a un estado mental normal.
Escala negativa (PANSS-N): 7 ítems que evalúan los déficit respecto a un estado mental normal.
Escala compuesta (PANSS-C): evalúa la predominancia de un tipo sobre el otro (positivo y negativo).
Psicopatología general (PANSS-PG): 16 ítems que evalúan la presencia de otro tipo de síntomas en el paciente esquizofrénico (depresión, ansiedad, orientación, etc.).
Esta prueba ha de ser administrada por un clínico, utilizando la técnica de entrevista semiestructurada. El tiempo aproximado de administración es de 30-40 minutos. Cada ítem se puntúa según una escala Likert de 7 grados de intensidad o gravedad. En esta escala el 1 siempre equivale a ausencia del síntoma y el 7 a presencia con una gravedad extrema. Para cada ítem el manual de aplicación de la escala proporciona definición y criterios operativos de bases para la evaluación y de puntuación.
El análisis factorial de esta escala ha puesto de manifiesto la existencia de 4 factores subyacentes que explicarían el 52,3 % de la variancia total (Kay y Sevy, 1990). Los 4 factores son: Negativo. Positivo. Excitación. Depresión.
El factor de excitación ha sido utilizado como medida de comportamiento agitado en los ensayos clínicos con distintos antipsicóticos. Está formado por los siguientes ítems de la PANSS: Excitación (ítem P4); control deficiente de impulsos (ítem PG14); tensión motora (ítem PG4); y hostilidad (ítem P7).
La corrección proporciona cuatro puntuaciones dimensionales:
Síndrome positivo.
Síndrome negativo.
Escala compuesta.
Psicopatología general.
La puntuación en las escalas positiva, negativa, y psicopatología general se obtiene sumando las puntuaciones de cada ítem. Las puntuaciones oscilarán por tanto entre 7 y 49 para las escalas positiva y negativa, y entre 16 y 112 para la psicopatología general. La puntuación en la escala compuesta se obtiene restando la puntuación en la escala negativa a la puntuación en la escala positiva. Esta escala puede tener valencia positiva o negativa, oscilando sus valores entre –42 y + 42.
No existen puntos de corte para las puntuaciones directas obtenidas, sino que éstas se transforman mediante una tabla de conversión en percentiles. Además de la puntuación dimensional comentada en los puntos anteriores, la PANSS proporciona también una información categorial, indicando si el trastorno esquizofrénico es positivo, negativo o mixto. Para ello, existen dos sistemas más o menos restrictivos:
1. El más restrictivo: para establecer el tipo de trastorno esquizofrénico utiliza las puntuaciones obtenidas en los ítems de la escala positiva y negativa. Se considera que el trastorno esquizofrénico es:
- Positivo cuando en la escala positiva más de 2 ítems obtienen una puntuación superior a 3 y en la escala negativa menos de 3 ítems obtienen una puntuación superior a 3.
- Negativo cuando en la escala negativa más de 2 ítems obtienen una puntuación superior a 3 y en la escala positiva menos de 3 ítems obtienen una puntuación superior a 3.
- Mixto: cuando en ambas escalas hay más de 2 ítems que obtienen puntuaciones superiores a 3.
2. El menos restrictivo o inclusivo: para establecer el tipo utiliza la puntuación obtenida en la escala compuesta, y más en concreto su valencia, de forma que considera que el trastorno esquizofrénico es:
- Positivo cuando la valencia en la escala compuesta es +.
- Negativo cuando la valencia en la escala compuesta es –.
SCHEDULE FOR AFFECTIVE DISORDERS AND SCHIZOPHRENIA. (INVENTARIO PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y LA ESQUIZOFRENIA).
El Programa de Trastorno Afectivo y Esquizofrenia o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) (Endicott, Spitzer, 1978) es un instrumento ideado para el registro de información, sobre el funcionamiento y síntomas de un paciente, de modo que pueda ser evaluado mediante los criterios diagnósticos que se quiera elegir (DSM-III u otros). Se ha utilizado ampliamente en EE.UU. y en otros países para realizar diagnósticos basados en el RDC o Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al, 1978) que cubre 21 categorías diagnósticas.
Es un protocolo de 78 páginas que presenta un inventario de preguntas muy detalladas y específicas. Las evaluaciones sobre la progresión de preguntas, ítems y criterios debe basarse en todas las fuentes de información disponibles, resolviendo el entrevistador las discrepancias entre lo conocido acerca del paciente y sus respuestas.
La primera parte (SADS-I) se centra en el episodio actual y la segunda (SADS-II) en la información histórica. A diferencia del PSE, los diagnósticos los realiza el clínico después de la entrevista consultando los criterios del RDC. Se ofrecen ocho escalas resumidas o miniescalas de seis puntos, para la mayoría de síntomas que aportan una extensa información descriptiva y un mecanismo para esquematizar los cambios temporales, pero alargan la duración de la administración del instrumento.
Se han desarrollado diversas versiones:
SADS-C: describe el nivel de psicopatología durante la semana precedente y se puede usar repetidamente para medir los cambios.
SADS-L (Lifetime): para sujetos de la comunidad y familiares del paciente. Es similar a la parte II del SADS aunque incorpora el episodio actual.
SADS-LA (Lifetime-anxiety disorders): detallada anamnesis de los síntomas ansiosos.
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MMPI
Cuando Starke Hathaway ideó el MMPI, lo hizo en el convencimiento de que la personalidad se reflejaba principalmente en las formas verbales. La observación clínica, las fuentes bibliográficas y la literatura le indicaban que los sujetos con perturbaciones psicopatológicas definían sus síntomas y su imagen de modo distinto según el diagnóstico presentado. Así, al encarar estudios de grupos contrastados, observó que ciertos ítems eran sistemáticamente contestados en una dirección por los sujetos previamente diagnosticados y en la contraria por los que no presentaban el cuadro en estudio. Por supuesto, la forma de inventario era la que más se ajustaba a esta concepción de la evaluación de la personalidad, sobre todo al permitir la construcción de distintas escalas que en el caso del MMPI debían contener las principales variables diagnósticas. Así resultó un cuestinario de personalidad de 566 ítems.
Hathaway y McKinley eligieron la gnosografía de E. Kraepelin, fuertemente consensuada por la comunidad científica, como criterio para discriminarlas. Por lo tanto la tarea consistió en hallar ítems lo suficientemente sensibles como para evaluar lo que se proponían y lo suficientemente tolerables como para confiar en las respuestas obtenidas. Así, elaboraron ocho escalas clínicas: Hipocondriasis (Hs), Depresión (D), Histeria (Hy), Desviación Psicopática (Dp), Paranoia (Pa), Psicastenia (Pt), Esquizofrenia (Sc) y Manía (Ma), a las que luego agregaron dos: Introversión Social (Si) y Masculinidad-Feminidad (Mf).
También pensaron de qué modo controlar las respuestas, previendo distorsiones deliberadas en las mismas, por lo que idearon las escalas de validez L (Sinceridad), F (Validez) y ? (Interrogantes). Más tarde, Meehl y Hathaway (1946) notaron que sujetos con trastornos psicopatológicos severos obtenían puntajes poco elevados en determinadas escalas clínicas, lo que les hizo pensar en una actitud defensiva al responder. Para corregir estas puntuaciones, se elaboró la escala de validez K, que evalúa recursos yoicos, cuya puntuación afecta a las escalas Hs, Dp, Pt, Sc y Ma en una proporción empíricamente determinada. La elaboración de las escalas de validez supuso un hallazgo para el ámbito de la psicometría, al considerar la medición de respuestas que podían afectar la confiabilidad de los puntajes. Desde entonces, la mayor parte de los cuestionarios e inventarios cuentan con algún tipo de mensura respecto de ello.
En la década de 1980 se constituyó un comité para la revisión, actualización y reestandarización del MMPI. Butcher, Graham, Dahlstrom, Tellegen y Kaemmer fueron sus principales integrantes. El objetivo abarcó la revisión de los ítems que resultaban anacrónicos, que estaban expresados de modo inadecuado y la formulación de otros que abarcasen formas de diagnóstico más actuales. También incluyó una revisión rigurosa de las normas estadísticas, ya que la muestra original, básicamente conformada por residentes de Minnesota, no resultaba representativa de la población general.
En 1989 se publica la nueva versión, el MMPI-2, que tiene una muy favorable acogida en el ámbito de la evaluación psicológica. Numerosas publicaciones desde entonces así lo atestiguan. Éstas versan acerca del MMPI-2 como instrumento válido y confiable en diversos campos de aplicación (clínico, forense) y en estudios de investigación.
SCL-90
El Symtom Check List fue diseñado en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore con la finalidad de disponer de un cuestionario para la autoevaluación de un amplio rango de problemas psicopatológicos que pudiera ser utilizado tanto en pacientes médicos, psiquiátricos o en población general y tanto como método de screening como para valoración de cambios sintomáticos inducidos por el tratamiento. El instrumento original constaba de 51 ítems y era conocido como Hopkins Symtom Check List (HSCL). Derogatis et al. desarrollaron en 1973 una versión de 90 ítems (SCL-90), a la que en 1977 le cambiaron 2 ítems y le modificaron ligeramente otros 7, así nació el SCL-90-R, formato que acabó imponiéndose sobre los demás y que es el presentado aquí.
En nuestro país, se hizo una adaptación al castellano del SCL-90 por parte de J. Guimón et al. que se presentó en el XV Congreso de la Sociedad Española de Psiquiatría celebrado en Jaca (Huesca) en 1.983. En 1.989, el grupo de trabajo dirigido por J.L. González de Rivera adaptó la versión española del SCL-90-R. Aunque ha sido publicado un análisis factorial de ésta, no hemos encontrado datos referentes a la fiabilidad y validez de la misma.
El SCL-90-R es un cuestionario multidimensional autoadministrado. El paciente tiene que seleccionar mediante una escala tipo Likert de cinco grados, hasta que punto se ha sentido molesto, durante los últimos siete días, por una serie de 90 problemas (0 no la ha molestado en absoluto y 4 le ha molestado de manera extrema). El cuestionario explora 9 dimensiones o perfiles psicopatológicos: Somatización, Obsesión-Compulsión, Sensibilidad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Ira-Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Psicoticismo.
Se trata de un cuestionario sencillo y fácil de aplicar. Puede ser de utilidad en atención primaria como medida de la gravedad sintomática o como elemento de screening, Es más interesante todavía como medida multidimensional de psicopatología, sobre todo si uno está interesado en los trastornos de depresión y ansiedad, en este apartado es superior al GHQ-28.
La corrección del SCL-90-R ofrece tres niveles de información: global, dimensional y de síntomas discretos.
A) GLOBAL, con 3 índices: GSI (Índice Global de Gravedad) que se refiere a la intensidad media del conjunto de los 90 ítems. PST (Total de Síntomas Positivos), hace referencia al número medio de síntomas experimentados por cada paciente. PSDI (Índice de Distrés de Síntomas Positivos), se refiere a la intensidad media de los síntomas positivos.
B) DIMENSIONAL, proporciona 9 índices uno por cada dimensión sintomática.
C) SÍNTOMAS DISCRETOS, hace referencia a la intensidad media obtenida en una serie de ítems que hacen referencia a trastornos del sueño, del comportamiento alimentario, etc.
Aunque se ha utilizado en diferentes estudios clínicos en nuestro país, es necesaria la validación de la versión española y más estudios sobre la misma. Como instrumento autoadministrado puede ser difícil de aplicar en pacientes con bajo nivel cultural. Para algunos autores, este instrumento ofrecería más una medida de disconfort general que un perfil psicopatológico determinado, aunque otros estudios han demostrado la validez de los índices dimensionales de ansiedad y depresión. Aunque no disponemos de datos referidos a la versión española del SCL-90-R, si existen de una reciente validación germana, realizada en una muestra de pacientes ambulatorios de una clínica psicosomática y en un grupo control sano.
Fiabilidad: La consistencia interna de las 9 subescalas fue buena, oscilando el alfa de Cronbach de 0.78 a 0.90
Validez: En cuanto a validez predictiva, para un punto de corte de 0.5 en el GSI, ofrece una sensibilidad del 0.83, especificidad del 0.80, VPP 0.91 y VPN 0.66. Para una muestra de pacientes que acuden a las consultas de atención primaria, con el mismo punto de corte, la sensibilidad es del 0.64, la especificidad del 0.74, VPP 0.58 y VPN 0.77. En el mismo trabajo, se confirma, mediante análisis ROC, la adecuada validez de los índices dimensionales de ansiedad y depresión. También se demuestra en el mismo trabajo la adecuada validez discriminativa, la validez concurrente con el IIP-C y el GHQ-12.
Present State Examination (PSE)
El PSE es el antecesor de las entrevistas estructuradas de diagnóstico. Se desarrolló hace unos 30 años por un grupo de Inglaterra encabezado por J. Wing, y se ha utilizado en estudios internacionales y transculturales.
Presentado en muchas ediciones, la última es la PSE-10. Una versión reciente consta de 140 ítems principales, incluido un segmento sobre el estado mental. Consiste en un protocolo de entrevista estructurada que se centra en síntomas ocurridos durante las últimas cuatro semanas. Con formato flexible ofrece seis amplias categorías descriptivas.
En el programa se incluyen preguntas específicas a modo de sondeo de cada síntoma, haciéndose un máximo esfuerzo para estandarizar la entrevista. La mayoría de síntomas se puntúan en calidad de ausentes o presentes en grado "grave" o "moderado".
Una puntuación total del PSE se basa en la suma de puntuaciones de los síndromes, con subpuntuaciones para:
Síndromes de delirios y alucinaciones.
Síndromes conductuales y del habla.
Síndromes neuróticos específicos e inespecíficos.
Los diagnósticos se realizan con un programa de ordenador denominado CATEGO (Wing, 1974). Los diagnósticos sindrómicos realizados mediante este programa se han relacionado con las categorías correspondientes más próximas de la CIE-9 y del DSM-III.
S.C.I.D. (ENTREVISTA CLINICA ESTRUCTURADA PARA EL DSM-III-R)
La entrevista clínica estructurada para el PSN-III-R (Clinical Interview for DSM-III-R) (SCID) es un protocolo de entrevista diseñado por Spitzer et al (1987) con el fin de capacitar a los profesionales para reunir la información apropiada que permita llegar a diagnósticos en los ejes I y II, basándose en el DSM-III-R.
Sigue un modelo de entrevista diagnóstica clínica. Empieza con un repaso de la enfermedad actual y los episodios de psicopatología anterior y prosigue con preguntas sobre síntomas específicos que se inician con un examen para incluir o descartar trastornos específicos.
La SCID se puede usar de forma modular de tal forma que el investigador pueda seleccionar para un estudio concreto únicamente los módulos de diagnóstico relevantes en una muestra particular de sujetos.
Se han elaborado diversas versiones para los trastornos en el eje I (SCID-I):
SCID-P para pacientes psiquiátricos.
SCID-OP para pacientes psiquiátricos externos.
SCID-NP para individuos de la comunidad, parientes, pacientes de atención primaria y otras personas no identificadas como pacientes psiquiátricos.
La SCID-II sirve para el diagnóstico de los trastornos de personalidad. Se usa con un cuestionario autoadministrado que el sujeto debe completar antes de la entrevista. El clínico se centra en las respuestas positivas del cuestionario al revisar los síntomas de trastorno de personalidad.
Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
El Composite International Diagnostic Interview (CIDI) es una entrevista diagnóstica totalmente estructurada creada dentro de un programa de cooperación entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Alcohol Drug Abuse and Mental Health Administration (Robins et al, 1983). Es una revisión y extensión del DIS, elaborada para su utilización internacional, siendo probablemente la entrevista estructurada más ampliamente utilizada en la actualidad.
La entrevista se estructura en módulos y abarca los trastornos somatomorfos, de ansiedad, depresivos, psicóticos, de la conducta alimentaria, alteraciones cognitivas, por abuso de sustancias y manía.
Los diagnósticos se realizaban mediante un algoritmo informático a partir de los criterios de Feighner, el RDC y el DSM-III. En 1992 el centro de Sidney desarrolló la versión informatizada del CIDI, denominada CIDI-Auto, que permite obtener diagnósticos CIE-10 y DSM-III-R, así como archivos de resultados conteniendo todas las respuestas.
Sus características principales son:
1. Permitir diagnósticos principales a través de la recogida de datos con el fin de investigar.
2. Proporcionar una herramienta de aprendizaje para los clínicos, sobre la indagación de los síntomas presentes y la organización de los criterios operativos de la CIE y DSM.
3. Dar un soporte clínico.
Estos instrumentos están plenamente estructurados con el fin de minimizar el grado de juicio decisorio requerido para administrarlos. Aunque han sido utilizados en algún estudio por investigadores clínicos, no hacen uso de la habilidad de un profesional experimentado, algo que muchos consideran esencial para asegurar la validez de los exámenes diagnósticos.
CLINICAL INTERVIEW SCHEDULE (CIS)
Diseñada por Goldberg y cols. en 1970, el CIS es una entrevista semiestructurada de carácter general que exige su administración por parte de un entrevistador cualificado.
En la entrevista se recoge información psicopatológica detallada referida a lo acontecido en las últimas semanas sobre una lista de síntomas concretos puntuados según escalas tipo Likert. Esta primera parte se denomina trastornos subjetivos (reported symptoms) y constituye la sección I del instrumento.
En la sección II el entrevistador toma una parte mucho más activa. Esta parte se denomina trastornos objetivos (manifest abnormalities) y en ella el entrevistador evalúa, según impresión clínica, elementos psicopatológicos.
Esta entrevista ha sido utilizada en estudios epidemiológicos y en el estudio de evaluación de psicopatología concomitante en pacientes con patologías médicas. Asimismo el CIS ha sido empleado previamente para la evaluación psiquiátrica en población laboral.
La relación entre las diferentes variables del estudio se ha realizado mediante pruebas estadísticas no paramétricas. Para comprobar la asociación entre las variables del estudio y la presencia de un diagnóstico psiquiátrico («caso», «no caso») se ha realizado un análisis de regresión logística y cálculo de las odds ratio.
Para el tratamiento de las variables del estudio, éstas se agruparon en cuatro familias: variables sociodemográficas (edad, estado civil, número de hijos, estudios realizados), variables laborales (profesión, antigüedad, categoría), variables relacionadas con la enfermedad (diagnóstico médico, días de ILT, procesos ILT) y variables psiquiátricas (puntuación GHQ total y por escalas, puntuación en el CIS total y por sección, criterios de «caso»). Se consideró como variable dependiente la presencia de «caso» psiquiátrico.
DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. A.P.A. 2001.
CABALLO, E. Vicente; BUELA-CASAL, Gualberto; CARROBLES, José Antonio: “Manual de psicopatología y de los trastornos psiquiátricos. Vol. 1. Fundamentos conceptuales; trastornos por ansiedad, afectivos y psicóticos”. Siglo Veintiuno de España Editores. España, 1995.
“Valoración de las situaciones de minusvalía”. Edita Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2000.
LIBERMAN, Robert Paul “Rehabilitación integral del enfermo mental crónico”.Edit. Martínez Roca, Barcelona, 1993.
Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su origen en la adolescencia o inicio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto y los que están a su alrededor. Los trastornos de personalidad que se incluyen en este capítulo son:
1. Trastorno paranoide de la personalidad: se caracteriza por un patrón de desconfianza y suspicacia que hacen que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.
2. Trastorno esquizoide de la personalidad: es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión corporal.
3. Trastorno esquizotípico de la personalidad: consiste en un patrón de malestar interno en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades de comportamientos.
4. Trastorno antisocial de la personalidad: consistente en un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.
5. Trastorno límite de la personalidad: se asienta en un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales del sujeto, su autoimagen y sus afectos, además de una notable impulsividad.
6. Trastorno histriónico de la personalidad: consiste en presentar un patrón de emotividad excesiva y de demanda de atención constante.
7. Trastorno narcisista de la personalidad: el sujeto presenta un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y gran falta de empatía.
8. Trastorno de la personalidad por evitación: es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
9. Trastorno de la personalidad por dependencia: consiste en un patrón de comportamiento sumiso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.
10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: comporta un patrón de excesivo de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.
11. Trastorno de la personalidad no especificado: esta categoría se aplica en dos situaciones; por un lado, cuando el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general del trastorno de personalidad, pero existen características de varias clases de trastornos de personalidad, pero no de los criterios para un subtipo específico; y por otro lado, cuando el sujeto cumple el criterio general del trastorno de personalidad, pero su sintomatología no se acoge a ninguna de la existente en los subtipos (por ejemplo, el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad).
A su vez, los trastornos de personalidad están reunidos en tres grupos, basándose en las similitudes de sus características. Así tenemos el grupo A en el que se incluyen los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad; los sujetos que poseen a alguno de estos grupos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B en el que se incluyen los trastornos antisociales, límite, histriónico y narcisista de la personalidad, cuya característica es que los sujetos pertenecientes a este grupo suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. Por último, está el grupo C en el que se incluyen los trastornos por evitación, por dependencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos incluidos en este grupo suelen parecer ansiosos o temerosos.
Es conveniente señalar, que si bien, esta clasificación en grupos nos sirve a modo de agrupamiento a efectos de investigación o docencia, no ha sido validada y por lo tanto no es consistente; además del añadido de que la mayoría de pacientes presentan al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.
Entre los primeros escritos que podríamos relacionar con algo muy parecido a lo que consideramos hoy los trastornos de la personalidad están ya en el siglo V a.C. A los escritos a los que nos estamos refiriendo son los denominados humores de Hipócrates. Este autor los clasificó en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema y correspondían a una serie de caracteres que conformaban la personalidad según predominaran unos u otros humores.
En las épocas de Platón y Aristóteles también se pueden constatar explicaciones dirigidas a las clases de comportamiento humano; sin embargo no es hasta la época de Teofrasto (siglo III a. de C.), y más concretamente es este autor quién describe de una forma mas clínica sobre las posibles alteraciones de las personas según su forma de ser.
No encontramos nada nuevo hasta el siglo XVIII con Francis Gall y su ciencia de la frenología donde se establece relación entre las variaciones de nuestro cráneo y nuestro comportamiento.
Más tarde encontramos a Pinel (1801) que ya denomina a estas conductas alteradas como manía sin delirio y posteriormente es Pritchard (1837) quien acuña el concepto de insania moral dando una connotación moral a estos cuadros.
Koch (1881) habla de inferioridades psicopáticas, influenciado por las teorías constitucionalistas de la época, siendo ésta la definición más descriptiva de lo que ahora se considera un trastorno de la personalidad.:Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados.
Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas. Más tarde, Bleuler en 1924 en su tratado de psiquiatría es el primero en utilizar el concepto de psicopatía atribuyendo un defecto moral congénito o adquirido a una serie de trastornos mentales que van desde el retraso mental a sujetos antisociales.
La Escuela Psicoanalítica con Sigmund Freud, da un impulso importante en la interpretación de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva pansexualista, posteriormente es Frank Alexander quien describe el carácter neurótico.
Otros autores destacados son Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt Schneider (1934) el más destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva histórica con su obra Las Personalidades Psicopáticas.
En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que nos inclinamos a nombrar como importantes autores que han contribuido al desarrollo de los trastornos de la personalidad, como son: Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman, etc.
1. Trastorno paranoide de la personalidad: se caracteriza por un patrón de desconfianza y suspicacia que hacen que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.
2. Trastorno esquizoide de la personalidad: es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión corporal.
3. Trastorno esquizotípico de la personalidad: consiste en un patrón de malestar interno en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades de comportamientos.
4. Trastorno antisocial de la personalidad: consistente en un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.
5. Trastorno límite de la personalidad: se asienta en un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales del sujeto, su autoimagen y sus afectos, además de una notable impulsividad.
6. Trastorno histriónico de la personalidad: consiste en presentar un patrón de emotividad excesiva y de demanda de atención constante.
7. Trastorno narcisista de la personalidad: el sujeto presenta un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y gran falta de empatía.
8. Trastorno de la personalidad por evitación: es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
9. Trastorno de la personalidad por dependencia: consiste en un patrón de comportamiento sumiso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.
10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: comporta un patrón de excesivo de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.
11. Trastorno de la personalidad no especificado: esta categoría se aplica en dos situaciones; por un lado, cuando el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general del trastorno de personalidad, pero existen características de varias clases de trastornos de personalidad, pero no de los criterios para un subtipo específico; y por otro lado, cuando el sujeto cumple el criterio general del trastorno de personalidad, pero su sintomatología no se acoge a ninguna de la existente en los subtipos (por ejemplo, el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad).
A su vez, los trastornos de personalidad están reunidos en tres grupos, basándose en las similitudes de sus características. Así tenemos el grupo A en el que se incluyen los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad; los sujetos que poseen a alguno de estos grupos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B en el que se incluyen los trastornos antisociales, límite, histriónico y narcisista de la personalidad, cuya característica es que los sujetos pertenecientes a este grupo suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. Por último, está el grupo C en el que se incluyen los trastornos por evitación, por dependencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos incluidos en este grupo suelen parecer ansiosos o temerosos.
Es conveniente señalar, que si bien, esta clasificación en grupos nos sirve a modo de agrupamiento a efectos de investigación o docencia, no ha sido validada y por lo tanto no es consistente; además del añadido de que la mayoría de pacientes presentan al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.
HISTORIA
Entre los primeros escritos que podríamos relacionar con algo muy parecido a lo que consideramos hoy los trastornos de la personalidad están ya en el siglo V a.C. A los escritos a los que nos estamos refiriendo son los denominados humores de Hipócrates. Este autor los clasificó en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema y correspondían a una serie de caracteres que conformaban la personalidad según predominaran unos u otros humores.
En las épocas de Platón y Aristóteles también se pueden constatar explicaciones dirigidas a las clases de comportamiento humano; sin embargo no es hasta la época de Teofrasto (siglo III a. de C.), y más concretamente es este autor quién describe de una forma mas clínica sobre las posibles alteraciones de las personas según su forma de ser.
No encontramos nada nuevo hasta el siglo XVIII con Francis Gall y su ciencia de la frenología donde se establece relación entre las variaciones de nuestro cráneo y nuestro comportamiento.
Más tarde encontramos a Pinel (1801) que ya denomina a estas conductas alteradas como manía sin delirio y posteriormente es Pritchard (1837) quien acuña el concepto de insania moral dando una connotación moral a estos cuadros.
Koch (1881) habla de inferioridades psicopáticas, influenciado por las teorías constitucionalistas de la época, siendo ésta la definición más descriptiva de lo que ahora se considera un trastorno de la personalidad.:Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados.
Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas. Más tarde, Bleuler en 1924 en su tratado de psiquiatría es el primero en utilizar el concepto de psicopatía atribuyendo un defecto moral congénito o adquirido a una serie de trastornos mentales que van desde el retraso mental a sujetos antisociales.
La Escuela Psicoanalítica con Sigmund Freud, da un impulso importante en la interpretación de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva pansexualista, posteriormente es Frank Alexander quien describe el carácter neurótico.
Otros autores destacados son Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt Schneider (1934) el más destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva histórica con su obra Las Personalidades Psicopáticas.
En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que nos inclinamos a nombrar como importantes autores que han contribuido al desarrollo de los trastornos de la personalidad, como son: Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman, etc.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en cuanto a la forma de pensar sobre uno mismo, de percibir el mundo, de relacionarse con el entorno que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y por supuesto personales. Dichos rasgos de personalidad sólo conforman un trastorno cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.
La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y del comportamiento que se aparte acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se debe manifestar, al menos, en dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (criterio A). Este patrón debe ser persistente y debe extenderse a una amplia gama de situaciones personales y sociales (criterio B), además de provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del sujeto (criterio C). El patrón, como ya hemos dicho, es estable y de larga duración, además de descubrir que su inicio se remonta, al menos, a la adolescencia o al principio de la edad adulta (criterio D). Este patrón no debe ser atribuible a ninguna manifestación o consecuencia de otro trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia médica (droga o medicación) ni a una enfermedad médica, como por ejemplo un traumatismo craneal (criterio F).
También se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de personalidad ya enumerados.
El diagnóstico de los trastornos de personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del individuo a largo plazo, y las características de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad patológicos que definen estos trastornos también deben diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estresantes ambientales o situacionales específicos o estados mentales más transitorios (por ejemplo, trastornos de ansiedad o intoxicación de sustancias); por ello, el clínico debe valorar la estabilidad de dichos rasgos de personalidad en situaciones diferentes y a lo largo del tiempo. La evaluación de este trastorno también puede complicarse, por el hecho de que las características que definen un trastorno de personalidad, en ocasiones, no son consideradas como problemáticas por el individuo; por ello es útil la información que puedan aportar otros informadores externos.
Los trastornos de personalidad se codifican en el Eje II. Cuando el patrón de comportamiento de un sujeto cumple los criterios para más de un trastorno de personalidad, cosa que suele ocurrir, entonces el clínico debe hacer constar todos los diagnósticos por orden de importancia. El trastorno de personalidad no especificado es el diagnóstico apropiado para los casos mixtos, es decir, donde hay características de varios trastornos de la personalidad.
Los rasgos de personalidad desadaptativos específicos que no traspasan el umbral para algún trastorno de personalidad también pueden anotarse en el Eje II. Además cuando un sujeto tiene un trastorno crónico tipificado en el Eje I (por ejemplo esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno de la personalidad (por ejemplo esquizotípico o esquizoide), el trastorno de personalidad tiene que registrarse en el eje II, seguido de un paréntesis que ponga “premórbido”.
Los rasgos de personalidad desadaptativos específicos que no traspasan el umbral para algún trastorno de personalidad también pueden anotarse en el Eje II. Además cuando un sujeto tiene un trastorno crónico tipificado en el Eje I (por ejemplo esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno de la personalidad (por ejemplo esquizotípico o esquizoide), el trastorno de personalidad tiene que registrarse en el eje II, seguido de un paréntesis que ponga “premórbido”.
Como en todos los trastornos, en la valoración de la personalidad se debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del sujeto; ya que no se debe confundir un trastorno de personalidad con una serie de problema asociados a la adaptación a una cultura diferente; o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos que le son propios al sujeto por su cultura de origen. Por ello, volvemos a incidir en la importancia para el clínico de obtener información de personas externas que conozcan el entorno cultural del sujeto.
Hay que hacer notar que los trastorno de la personalidad en la niñez o adolescencia son poco comunes o muy raros; si bien dichos trastornos de la personalidad que aparecen en la niñez, a menudo, no persisten de la misma forma en la edad adulta. Para diagnosticar un trastorno de personalidad en un individuo de menos de 18 años, las características deben haber estado presentes durante, al menos, 1 año. Sin embargo existe una excepción, esto es, el único trastorno que no se puede diagnosticar antes de los 18 años es el trastorno antisocial de la personalidad.
Aunque por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio no posterior al principio de la edad adulta, puede suceder que los sujetos no sean objeto de atención clínica hasta una edad más avanzada. Sin embargo, la aparición de un cambio de personalidad en la edad media de la vida exige una evaluación completa por si se debiera a una enfermedad médica o a un trastorno relacionado con sustancias.
Algunos trastornos de personalidad se dan más frecuentemente en hombres (por ejemplo el trastorno antisocial) y otros en mujeres (el trastorno por dependencia); sin embargo, los clínicos han de tener cuidado de procurar no sobrediagnosticar ciertos trastornos y no caer así en la influencia de los estereotipos sociales.
Las características de un trastorno de personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o el principio de la edad adulta. Por su definición, un trastorno de la personalidad, debe ser persistente y estable a lo largo del tiempo; si bien algunos tipos de trastornos tienden a atenuarse o a remitir con la edad (este es el caso por ejemplo del trastorno límite de la personalidad), lo que no parece ser el caso de otros trastornos, como por ejemplo, el trastorno esquizotípico de la personalidad.
Muchos de los criterios específicos que se usan para describir las características contenidas en los trastornos de la personalidad, son típicos de los trastornos mentales del Eje I.
Puede resultar un tarea difícil diferenciar los trastornos de la personalidad de los contenidos en el Eje I, ya que también tienen un inicio temprano y un curso crónico y relativamente estable; además de que algunos trastornos de la personalidad tienen relación con el “espectro” de alguna enfermedad del Eje I (por ejemplo el trastorno esquizotípico de la personalidad con la esquizofrenia).
Existe una exclusión que diferencia a los trastornos de personalidad que pueden estar relacionados con trastornos psicóticos (por ejemplo, paranoide, esquizotípico). Esta exclusión hace referencia a que el patrón de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y de otros trastornos psicóticos.
También puede dar lugar a confusiones en el diagnóstico de los trastornos de personalidad, si éstos se presentan durante un episodio de trastorno del estado del ánimo o bien de un trastorno de ansiedad. Cuando el cambio de personalidad empieza o sigue después de que el sujeto haya estado expuesto a un episodio de estrés extremo, hay que tener en cuenta el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.
Cuando una persona se encuentra bajo los efectos de alguna sustancia, o posee un trastorno relacionado con sustancias, es conveniente que no se realice un diagnóstico de trastorno de personalidad que se base únicamente en su comportamiento como consecuencia de la intoxicación o bien de la abstinencia a la sustancia.
Además cuando los cambios de personalidad aparecen como resultado de los efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad médica (por ejemplo un tumor cerebral) se debe diagnosticar cambio de personalidad debido a enfermedad médica.
Los trastornos de personalidad deben distinguirse de aquellos rasgos de personalidad que no alcanzan al umbral para un trastorno de personalidad. Sólo se diagnostica trastorno de personalidad cuando dichos rasgos son inflexibles, persistentes y desadaptativos y ocasionan tanto un deterioro funcional como un malestar subjetivo significativo.
Han existido siempre numerosos intentos de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y patológico de la personalidad. Uno de los modelos existentes es el que considera estas cinco dimensiones: neuroticismo, introversión versus extraversión, rechazo o disponibilidad para experimentar, hostilidad versus amabilidad y escrupulosidad. Otro de los enfoques existentes describe áreas más específicas de la personalidad, en el que se incluyen desde 15 hasta 40 dimensiones (por ejemplo, aprensión social, impulsividad, insinceridad, egocentrismo,…). Otras dimensiones que también han sido estudiadas comprenden la afectividad positiva y negativa e inhibición; búsqueda de novedades, evitación del peligro, dependencia de recompensas, dominancia, persistencia y autotrascendencia; poder (dominancia versus sumisión) y afiliación (amor versus odio); búsqueda del placer versus evitación del daño, acomodación pasiva versus modificación activa y autocrecimiento versus dependencia.
Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en común y su conjunto parece cubrir los aspectos más importantes de las alteraciones de la personalidad. Por ello, su integración, utilidad clínica y las relaciones con las categorías diagnósticas de los trastornos de la personalidad y con diversos aspectos de la disfunción de la personalidad siguen siendo activamente investigadas.
Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en común y su conjunto parece cubrir los aspectos más importantes de las alteraciones de la personalidad. Por ello, su integración, utilidad clínica y las relaciones con las categorías diagnósticas de los trastornos de la personalidad y con diversos aspectos de la disfunción de la personalidad siguen siendo activamente investigadas.
Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se implican una serie de factores y variables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados según las diferentes teorías y estudios realizados, si bien es evidente que no hay una única interpretación para justificar o explicar el origen o la causa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las múltiples variables (mas de 2.000 según algunos autores) lo que determina la patoplastia concreta de ese cuadro en esa persona.
Según los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de la población general, mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad.
Otra evidencia de la importancia de los factores genéticos son las investigaciones realizadas con 15.000 pares de gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos de la personalidad fue varias veces más elevada que entre los bivitelinos. Además, según uno de los estudios, los gemelos univitelinos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinos criados juntos. Las similitudes se encontraban en múltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses en el tiempo libre y en los trabajos, así como, actitudes sociales.
Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalográficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores.
Los estudios con datos sobre la lenta maduración cortical y las imágenes celébrales de dilatación ventricular abundan en el tema.
El estudio de la función de los neurotransmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta línea de investigación sea altamente prometedora.
Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores biológicos que permiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su consecuente correlato clínico.
Así pues el déficit de actividad dopaminérgica frontal seria el indicador biológico del rasgo cognitivo de la personalidad siendo su afectación clínica los trastornos esquizoide, esquizotípico, limite y antisocial. La disminución del arousal (activación cerebral), la disminución MAO plaquetaria y las alteraciones de los metabolitos de la noradrenalina darían un indicador biológico del rasgo exploratorio de la personalidad, siendo su correlato clínico los trastornos limite, histriónico, antisocial y el trastorno por hiperactividad y déficit de atención que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos que posteriormente padecen un trastorno de la personalidad.
El indicador biológico del rasgo afectivo de la personalidad vendría dado por la hiperactividad colinérgica, la hiperactividad noradrenérgica y la hipoactividad serotoninérgica siendo su afectación clínica los trastornos histriónico y límite de la personalidad.
En lo que respecta al rasgo impulsivo de la personalidad se debería a una hipoactividad serotoninérgica, a alteraciones epileptiformes y a una hiperactividad dopaminérgica subcortical, siendo la afectación clínica los trastornos limite, histriónico y antisocial de la personalidad e incluiría el trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del control de impulsos, que tan frecuentemente aparecen conviviendo con las alteraciones de la personalidad.
Por ultimo el indicador biológico del rasgo ansioso de la personalidad seria la hiperactividad del receptor serotoninérgico postsináptico presentándose en los trastornos ansiosos de la personalidad como son el de evitación, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo.
Un tema, actualmente en auge, es el relacionado con las psicopatías en la sociedad. Se piensa que la psicopatía adulta empieza a manifestarse en la niñez temprana, en algunos casos en combinación del trastorno disocial y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. La estructura de la personalidad es, en gran medida similar, en todos los psicópatas criminales, y no criminales (lo que se ha venido llamando subcriminales).
Pero, ¿qué es un psicópata? La concepción moderna de psicopatía es el resultado de varios siglos de investigaciones y especulaciones clínicas. A nivel interpersonal, los psicópatas son presuntuosos, arrogantes insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestación de sus afectos son irritables, incapaces de establecer fuertes vínculos emocionales con los demás y carentes de empatía, sentido de culpa y remordimientos. Además estos rasgos intepersonales y afectivos están asociados con un estilo de vida socialmente desviado que incluye comportamientos irresponsables e impulsivos y una tendencia a ignorar o violar las convenciones y costumbres sociales.
En la disciplina psicopatológica se pueden realizar diversas clasificaciones en cuanto a la afectividad psicopática, sin embargo, y a modo de introducción nos guiaremos por la que realiza Kurt Schneider. Actualmente estas clasificaciones no tienen ningún valor constitucional, pero las resumimos aquí por el valor práctico que han demostrado, ya que son una forma de describir los diversos tipos de actividad alterada.
Así, en primer lugar debemos considerar que en Psicopatología los tipos temperamentales y caracterológicos reciben el nombre de psicópatas (personalidad anormal que, debido a esta característica, sufre y hace sufrir a los demás). Así tenemos:
1. Psicópatas hipertímicos: su principal característica es que son individuos muy activos; reproducen, en pequeña escala, los síntomas que caracterizan a la manía. Entre ellos, los habría más equilibrados, aunque excesivamente superficiales; y otros más agitados.
2. Psicópatas depresivos: se les reconoce por ser individuos pesimistas y tranquilos. Suelen estar tristes y sin humor para nada. Presentan un estado de ánimo similar al que podemos encontrar en los depresivos, si bien en forma más atenuada.
3. Psicópatas necesitados de estimación: como su propio nombre indica, estos sujetos necesitan la admiración y el amor de los demás. Sus personalidades suelen ser teatrales y presentan, con frecuencia alteraciones somáticas. Otra característica propia es que necesitan atraer la atención de los demás hacia sí.
4. Psicópatas inseguros de sí mismos: su principal característica es la indecisión extrema respecto a las tareas que emprenden. Para poder compensar dicha inseguridad, adoptan una serie de actitudes rígidas, por lo que su vida se convierte en acontecimientos programados y ritualizados. Ellos piensan en sus rituales como absurdos, si bien los siguen manteniendo dada que la inseguridad les produce una angustia mucho más perjudicial.
5. Psicópatas fanáticos: su personalidad es altamente activa y emprendedora, si bien, estas características las realizan de una manera ciega.
6. Psicópatas lábiles: su principal característica es la facilidad con la que cambian de estado de ánimo. Normalmente se muestran depresivos, si bien, pueden cambiar rápidamente a un estado irritable.
7. Psicópatas explosivos: son aquellos con gran dificultad para controlar sus sentimientos, por lo que manifiestan numerosas “explosiones emocionales”. Normalmente esta reacción suele ser rápida y violenta.
8. Psicópata desalmado: se caracterizan por la ausencia de sentimientos éticos, sin ninguna conciencia moral, e incorregibles ante cualquier razonamiento o castigo. Equivale al término de psicópata actual.
9. Psicópatas abúlicos: no están interesados en nada, son muy pasivos ante cualquier actividad. Se suelen someter con facilidad a las opiniones y órdenes de los demás.
10. Psicópatas asténicos: son los individuos caracterizados por la insuficiencia psíquica. Cualquier esfuerzo les deja “destruidos”. Esta insuficiencia también hace referencia al aspecto somático, ya que presentan alteraciones y manifestaciones psicosomáticas.
La agresión y la violencia son factores importantes en la sintomatología psicópata, y esto está bien representado en los actuales criterios diagnósticos: los del trastorno antisocial de la personalidad (DSM-IV, 1994); los criterios para el trastorno disocial de la personalidad (CIE-10, 1990); y en los criterios de la Escala Hare (PCL-R, 1991). De ahí la relación con los trastornos de la personalidad y la importancia de su mención en este apartado.
En cuanto al correlato fisiológico se han puesto de manifiesto diversas teorías al respecto. Un punto de partida es la evidencia de que los psicópatas no aprecian el significado emocional de un hecho o de una experiencia (Hare, 1978; Intrator y otros, 1997; Patrick, 1994; Williamson, Harpur y Hare, 1991). Parece que no pueden o no quieren procesar o utilizar los profundos significados semánticos y afectivos del lenguaje. Sus procesos lingüísticos son relativamente superficiales, y no parece que capten los significados y matices sutiles y más abstractos del lenguaje. Una posible explicación a tal hecho es que las características cognitivas, lingüísticas y comportamentales de los psicópatas están relacionadas con una inusual distribución inter-hemisférica de los recursos de procesamiento. Otra posible explicación, es que el trastorno tenga algo que ver con una disfunción cerebral, especialmente en el córtex frontal (Gorenstein y Newman, 1980; Hare, 1998; Intrator y otros, 1997; Kiehl, Hare, McDonald y Brink; Lapierre, Braun y Hodgins, 1995; Liddle, Smith, Kiehl, Mendrekj y Hare, 1999; Raine, 1996); pero si es así como postula este modelo, el daño debe ser bastante sutil, puesto que los psicópatas obtienen resultados normales en los test neuropsicológicos, lo que nos lleva a pensar que la anomalía es más bien funcional que estructural.
Otro tipo de pruebas fueron las realizadas por Williamson y otros (1991). En estos experimentos se medían los tiempos de reacción y los potenciales relacionados con eventos (ERPs) de una tarea de decisiones léxicas en la que aparecía en la pantalla de un ordenador cadenas de letras y desaparecían rápidamente. En estas cadenas había palabras con significados neutros y emocionales y otras palabreas pronunciables, pero inexistentes. Los resultados iniciales con grupos control indican que las respuestas tanto a palabras positivas como negativas son más acertadas y rápidas que respuestas a pseudopalabras. Pruebas realizadas con los psicópatas no mostraban ninguna diferencia en el tiempo de reacción o en los ERP entre las palabras neutras y las dotadas de contenido emocional; a diferencia de los resultados obtenidos con delincuentes no psicópatas, ya que éstos eran sensibles a la manipulación afectiva que implicaban las decisiones léxicas.
Los resultados obtenidos por los psicópatas parecen indicar que éstos hacen un procesamiento de la información rápida y superficial; mientras que los no psicópata seguían procesando y activando o elaborando las asociaciones o redes semánticas y afectivas de las palabras. Otro hallazgo importante es el que hace referencia a una onda negativa muy larga (N500), especialmente en el córtex frontal-central. Parece ser que esta onda debe estar relacionada con la dificultad para integrar significados de palabras en estructuras lingüísticas más largas o en otras estructuras conceptuales (Williamson y otros, 1991). Si esto es así implica que los psicópatas tienen serios problemas lingüísticos.
Para contrastar los resultados obtenidos por Williamson y otros, Hare, Intrator y otros (1997,1998) realiza un estudio con SPECT del flujo cerebral durante una tarea de decisiones léxicas, en la que se postulaba que las decisiones léxicas están relacionadas con una mayor activación en varias regiones del cerebro, incluyendo los córtex prefrontal y temporal. La activación encontrada en los psicópatas en estas áreas cerebrales eran mucho menores que en los demás sujetos. En los psicópatas, a la contra, la mayor activación tuvo lugar en el córtex occipital, con una activación notablemente inferior en las regiones frontal, temporal y parietal. Éstos no procesaban mucho en las regiones delanteras, ni siquiera en las regiones del lenguaje.
Pruebas recientes realizadas con la resonancia magnética funcional, empiezan a dar resultados preliminares. Uno de los estudios realizados para investigar la inhibición de respuesta denota que esta inhibición, en los no psicópatas, estaba relacionada con incrementos bilaterales de la activación frontal dorsolateral. Sin embargo, en los experimentos realizados con los psicópatas no hubo un incremento discernible de la activación cerebral durante la inhibición de respuesta. Así, el comportamiento desinhibido de los psicópatas está relacionado con una actividad funcionalmente inadecuada en el córtex frontal ventromedial (también relacionado con la integración cognitivo afectiva) y en el córtex frontal dorsolateral (inhibición de respuesta) y/o con la comunicación ineficaz entre éstas y otras regiones del cerebro.
Algunas de estas anomalías neurobiológicas podrían estar relacionadas con un funcionamiento anormal de neurotransmisores.
Todo esto nos lleva a la conclusión simplificada de bajas tasas de actividad en la región prefrontales psicópatas. Esta anomalía predispone a la violencia por distintas causas, entre ellas: pérdida de inhibición o control de estructuras subcorticales (por ejemplo, amígdala, base de comportamientos agresivos); comportamientos arriesgados, irresponsables, transgresión de las normas; impulsividad, pérdida de autocontrol, inmadurez, falta de tacto, incapacidad para modificar o inhibir el comportamiento y cierta incapacidad para razonar y evaluar correctamente las situaciones sociales que pueden predisponer a la violencia,...
Aparte de las anomalías existentes en las regiones frontales, existen también hallazgos en cuanto a ciertas anomalías en regiones como el giro angular y el cuerpo calloso. En cuanto al giro angular se han encontrado diferencias en la región izquierda, donde se localiza la confluencia de las regiones temporal, parietal y occipital del cerebro y donde su juega un papel decisivo en cuanto a la integración de la información proveniente de dichos lóbulos. Lesiones en estas zonas, en sujetos lesionados provocan problemas en lectura y cálculo. Esto, a su vez, puede inducir al fracaso escolar y laboral llevando a una predisposición al crimen y a la violencia.
También se han descubierto anomalías en la actividad del cuerpo calloso. De momento sólo son conjeturas, pero se piensa que esta menor actividad conlleva que el hemisferio derecho, implicado en la generación de emociones negativas, no establezca buenas conexiones con el hemisferio izquierdo implicado en inhibir dichas emociones. Esto puede estar en la base de la expresión violenta.
Otro funcionamiento poco común se produce en las regiones subcorticales, esto es, en la amígdala, hipocampo y tálamo; circuitos implicados directamente en el aprendizaje, memoria y acción. Anormalidades en estos sistemas pueden dar lugar a deficiencias a la hora de las respuestas condicionadas de miedo, como por ejemplo, la incapacidad para aprender de su experiencia (como volver a delinquir una vez fuera de la cárcel) (Raine y otros 1997).
Por último, se ha encontrado también, en las personalidades antisociales (trastorno antisocial de la personalidad, F60.2) un 11% menos de sustancia gris prefrontal (tanto en hemisferio derecho, como en hemisferio izquierdo); estas diferencias no pueden atribuirse a variables psicosociales. Por lo tanto, y volviendo de nuevo a las deficiencias en lóbulo frontal, esta disminución provoca:
1. No tener respuestas anticipatorios cuando efectúan elecciones arriesgadas y hacen malas elecciones, aún sabiendo, cuál es la elección más ventajosa (impulsividad, trasgresión de normas y conducta imprudente e irresponsable. Estos son cuatro de los siete rasgos que definen un trastorno antisocial de la personalidad) (Bechara y otros, 1997).
2. La corteza prefrontal es un circuito clave para el condicionamiento, por lo que las deficiencias producirán que sea difícil socializar con el castigo a aquellas personas cuya capacidad para responder a estímulos aversivos es menor (comportamiento antisocial) (Raine, 1993).
3. La corteza prefrontal regula la activación. Como estos sujetos tienen deficiencias en activación, buscarán estimulantes que lo compensen. (Dahl, 1998; Hellkige, 1993).
Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niño ejercerían modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc.
Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía, la disociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva, el acting out, y la identificación proyectiva.
Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. Sin embargo, Vaillant encontró poca correlación entre un medio socioambiental malo y el uso de mecanismos de defensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la etapa adulta.
Últimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia de factores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. A este respecto se ha encontrado, algo en la génesis de la psicopatía, patología relacionada, en cierta medida, con el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha demostrado, en un estudio longitudinal en el que se investigó los efectos del castigo físico después de comprobar que su uso no estaba relacionado con un mal comportamiento del niño (McCord, 1997), que el castigo corporal infligido por madres había aumentado la probabilidad de que fueran condenadas por delitos violentos, incluso cuando había también cariño materno.
Se ha investigado también, la influencia del estrés operativizado a partir de manipular el control de la situación. Se sabe también que la negligencia es un factor de riesgo importante para la psicopatía y que la generación de violencia como consecuencia del abandono, se puede explicar, al menos parcialmente, por las respuestas y los efectos del estrés. (Bender, 1974; Hare, 1970; McCord y McCord, 1964; Hawkins, Herrenkohl, Farrington, Brewer, Catalana y Karachi, 1998).
Una teoría muy interesante establecida por McCord en 1997 es la Teoría del Constructo, donde se establece que la motivación surge cuando a los niños se les enseña a justificar sus acciones mediante razones. Esta teoría es interesante aquí, ya que los motivos son la clave cuando uno quiere relacionar las razones facilitadoras de la acción. La acción motivada se da porque existe una razón para ello, de ahí que la acción pueda ser considerada como voluntaria. De esto se desprende que las personas disponen de razones que hacen posible la justificación del uso de la violencia; así las experiencias de los psicópatas y otros que cometen delitos violentos hacen que para ello esté justificado el uso de la violencia en determinadas circunstancias.
La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y las conductas adictivas es un tema que esta cobrando gran importancia y que trataremos mas adelante.
A) Factores Genéticos
Según los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de la población general, mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad.
Otra evidencia de la importancia de los factores genéticos son las investigaciones realizadas con 15.000 pares de gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos de la personalidad fue varias veces más elevada que entre los bivitelinos. Además, según uno de los estudios, los gemelos univitelinos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinos criados juntos. Las similitudes se encontraban en múltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses en el tiempo libre y en los trabajos, así como, actitudes sociales.
B) Factores Biológicos
Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalográficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores.
Los estudios con datos sobre la lenta maduración cortical y las imágenes celébrales de dilatación ventricular abundan en el tema.
El estudio de la función de los neurotransmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta línea de investigación sea altamente prometedora.
Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores biológicos que permiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su consecuente correlato clínico.
Así pues el déficit de actividad dopaminérgica frontal seria el indicador biológico del rasgo cognitivo de la personalidad siendo su afectación clínica los trastornos esquizoide, esquizotípico, limite y antisocial. La disminución del arousal (activación cerebral), la disminución MAO plaquetaria y las alteraciones de los metabolitos de la noradrenalina darían un indicador biológico del rasgo exploratorio de la personalidad, siendo su correlato clínico los trastornos limite, histriónico, antisocial y el trastorno por hiperactividad y déficit de atención que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos que posteriormente padecen un trastorno de la personalidad.
El indicador biológico del rasgo afectivo de la personalidad vendría dado por la hiperactividad colinérgica, la hiperactividad noradrenérgica y la hipoactividad serotoninérgica siendo su afectación clínica los trastornos histriónico y límite de la personalidad.
En lo que respecta al rasgo impulsivo de la personalidad se debería a una hipoactividad serotoninérgica, a alteraciones epileptiformes y a una hiperactividad dopaminérgica subcortical, siendo la afectación clínica los trastornos limite, histriónico y antisocial de la personalidad e incluiría el trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del control de impulsos, que tan frecuentemente aparecen conviviendo con las alteraciones de la personalidad.
Por ultimo el indicador biológico del rasgo ansioso de la personalidad seria la hiperactividad del receptor serotoninérgico postsináptico presentándose en los trastornos ansiosos de la personalidad como son el de evitación, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo.
Un tema, actualmente en auge, es el relacionado con las psicopatías en la sociedad. Se piensa que la psicopatía adulta empieza a manifestarse en la niñez temprana, en algunos casos en combinación del trastorno disocial y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. La estructura de la personalidad es, en gran medida similar, en todos los psicópatas criminales, y no criminales (lo que se ha venido llamando subcriminales).
Pero, ¿qué es un psicópata? La concepción moderna de psicopatía es el resultado de varios siglos de investigaciones y especulaciones clínicas. A nivel interpersonal, los psicópatas son presuntuosos, arrogantes insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestación de sus afectos son irritables, incapaces de establecer fuertes vínculos emocionales con los demás y carentes de empatía, sentido de culpa y remordimientos. Además estos rasgos intepersonales y afectivos están asociados con un estilo de vida socialmente desviado que incluye comportamientos irresponsables e impulsivos y una tendencia a ignorar o violar las convenciones y costumbres sociales.
En la disciplina psicopatológica se pueden realizar diversas clasificaciones en cuanto a la afectividad psicopática, sin embargo, y a modo de introducción nos guiaremos por la que realiza Kurt Schneider. Actualmente estas clasificaciones no tienen ningún valor constitucional, pero las resumimos aquí por el valor práctico que han demostrado, ya que son una forma de describir los diversos tipos de actividad alterada.
Así, en primer lugar debemos considerar que en Psicopatología los tipos temperamentales y caracterológicos reciben el nombre de psicópatas (personalidad anormal que, debido a esta característica, sufre y hace sufrir a los demás). Así tenemos:
1. Psicópatas hipertímicos: su principal característica es que son individuos muy activos; reproducen, en pequeña escala, los síntomas que caracterizan a la manía. Entre ellos, los habría más equilibrados, aunque excesivamente superficiales; y otros más agitados.
2. Psicópatas depresivos: se les reconoce por ser individuos pesimistas y tranquilos. Suelen estar tristes y sin humor para nada. Presentan un estado de ánimo similar al que podemos encontrar en los depresivos, si bien en forma más atenuada.
3. Psicópatas necesitados de estimación: como su propio nombre indica, estos sujetos necesitan la admiración y el amor de los demás. Sus personalidades suelen ser teatrales y presentan, con frecuencia alteraciones somáticas. Otra característica propia es que necesitan atraer la atención de los demás hacia sí.
4. Psicópatas inseguros de sí mismos: su principal característica es la indecisión extrema respecto a las tareas que emprenden. Para poder compensar dicha inseguridad, adoptan una serie de actitudes rígidas, por lo que su vida se convierte en acontecimientos programados y ritualizados. Ellos piensan en sus rituales como absurdos, si bien los siguen manteniendo dada que la inseguridad les produce una angustia mucho más perjudicial.
5. Psicópatas fanáticos: su personalidad es altamente activa y emprendedora, si bien, estas características las realizan de una manera ciega.
6. Psicópatas lábiles: su principal característica es la facilidad con la que cambian de estado de ánimo. Normalmente se muestran depresivos, si bien, pueden cambiar rápidamente a un estado irritable.
7. Psicópatas explosivos: son aquellos con gran dificultad para controlar sus sentimientos, por lo que manifiestan numerosas “explosiones emocionales”. Normalmente esta reacción suele ser rápida y violenta.
8. Psicópata desalmado: se caracterizan por la ausencia de sentimientos éticos, sin ninguna conciencia moral, e incorregibles ante cualquier razonamiento o castigo. Equivale al término de psicópata actual.
9. Psicópatas abúlicos: no están interesados en nada, son muy pasivos ante cualquier actividad. Se suelen someter con facilidad a las opiniones y órdenes de los demás.
10. Psicópatas asténicos: son los individuos caracterizados por la insuficiencia psíquica. Cualquier esfuerzo les deja “destruidos”. Esta insuficiencia también hace referencia al aspecto somático, ya que presentan alteraciones y manifestaciones psicosomáticas.
La agresión y la violencia son factores importantes en la sintomatología psicópata, y esto está bien representado en los actuales criterios diagnósticos: los del trastorno antisocial de la personalidad (DSM-IV, 1994); los criterios para el trastorno disocial de la personalidad (CIE-10, 1990); y en los criterios de la Escala Hare (PCL-R, 1991). De ahí la relación con los trastornos de la personalidad y la importancia de su mención en este apartado.
En cuanto al correlato fisiológico se han puesto de manifiesto diversas teorías al respecto. Un punto de partida es la evidencia de que los psicópatas no aprecian el significado emocional de un hecho o de una experiencia (Hare, 1978; Intrator y otros, 1997; Patrick, 1994; Williamson, Harpur y Hare, 1991). Parece que no pueden o no quieren procesar o utilizar los profundos significados semánticos y afectivos del lenguaje. Sus procesos lingüísticos son relativamente superficiales, y no parece que capten los significados y matices sutiles y más abstractos del lenguaje. Una posible explicación a tal hecho es que las características cognitivas, lingüísticas y comportamentales de los psicópatas están relacionadas con una inusual distribución inter-hemisférica de los recursos de procesamiento. Otra posible explicación, es que el trastorno tenga algo que ver con una disfunción cerebral, especialmente en el córtex frontal (Gorenstein y Newman, 1980; Hare, 1998; Intrator y otros, 1997; Kiehl, Hare, McDonald y Brink; Lapierre, Braun y Hodgins, 1995; Liddle, Smith, Kiehl, Mendrekj y Hare, 1999; Raine, 1996); pero si es así como postula este modelo, el daño debe ser bastante sutil, puesto que los psicópatas obtienen resultados normales en los test neuropsicológicos, lo que nos lleva a pensar que la anomalía es más bien funcional que estructural.
Otro tipo de pruebas fueron las realizadas por Williamson y otros (1991). En estos experimentos se medían los tiempos de reacción y los potenciales relacionados con eventos (ERPs) de una tarea de decisiones léxicas en la que aparecía en la pantalla de un ordenador cadenas de letras y desaparecían rápidamente. En estas cadenas había palabras con significados neutros y emocionales y otras palabreas pronunciables, pero inexistentes. Los resultados iniciales con grupos control indican que las respuestas tanto a palabras positivas como negativas son más acertadas y rápidas que respuestas a pseudopalabras. Pruebas realizadas con los psicópatas no mostraban ninguna diferencia en el tiempo de reacción o en los ERP entre las palabras neutras y las dotadas de contenido emocional; a diferencia de los resultados obtenidos con delincuentes no psicópatas, ya que éstos eran sensibles a la manipulación afectiva que implicaban las decisiones léxicas.
Los resultados obtenidos por los psicópatas parecen indicar que éstos hacen un procesamiento de la información rápida y superficial; mientras que los no psicópata seguían procesando y activando o elaborando las asociaciones o redes semánticas y afectivas de las palabras. Otro hallazgo importante es el que hace referencia a una onda negativa muy larga (N500), especialmente en el córtex frontal-central. Parece ser que esta onda debe estar relacionada con la dificultad para integrar significados de palabras en estructuras lingüísticas más largas o en otras estructuras conceptuales (Williamson y otros, 1991). Si esto es así implica que los psicópatas tienen serios problemas lingüísticos.
Para contrastar los resultados obtenidos por Williamson y otros, Hare, Intrator y otros (1997,1998) realiza un estudio con SPECT del flujo cerebral durante una tarea de decisiones léxicas, en la que se postulaba que las decisiones léxicas están relacionadas con una mayor activación en varias regiones del cerebro, incluyendo los córtex prefrontal y temporal. La activación encontrada en los psicópatas en estas áreas cerebrales eran mucho menores que en los demás sujetos. En los psicópatas, a la contra, la mayor activación tuvo lugar en el córtex occipital, con una activación notablemente inferior en las regiones frontal, temporal y parietal. Éstos no procesaban mucho en las regiones delanteras, ni siquiera en las regiones del lenguaje.
Pruebas recientes realizadas con la resonancia magnética funcional, empiezan a dar resultados preliminares. Uno de los estudios realizados para investigar la inhibición de respuesta denota que esta inhibición, en los no psicópatas, estaba relacionada con incrementos bilaterales de la activación frontal dorsolateral. Sin embargo, en los experimentos realizados con los psicópatas no hubo un incremento discernible de la activación cerebral durante la inhibición de respuesta. Así, el comportamiento desinhibido de los psicópatas está relacionado con una actividad funcionalmente inadecuada en el córtex frontal ventromedial (también relacionado con la integración cognitivo afectiva) y en el córtex frontal dorsolateral (inhibición de respuesta) y/o con la comunicación ineficaz entre éstas y otras regiones del cerebro.
Algunas de estas anomalías neurobiológicas podrían estar relacionadas con un funcionamiento anormal de neurotransmisores.
Todo esto nos lleva a la conclusión simplificada de bajas tasas de actividad en la región prefrontales psicópatas. Esta anomalía predispone a la violencia por distintas causas, entre ellas: pérdida de inhibición o control de estructuras subcorticales (por ejemplo, amígdala, base de comportamientos agresivos); comportamientos arriesgados, irresponsables, transgresión de las normas; impulsividad, pérdida de autocontrol, inmadurez, falta de tacto, incapacidad para modificar o inhibir el comportamiento y cierta incapacidad para razonar y evaluar correctamente las situaciones sociales que pueden predisponer a la violencia,...
Aparte de las anomalías existentes en las regiones frontales, existen también hallazgos en cuanto a ciertas anomalías en regiones como el giro angular y el cuerpo calloso. En cuanto al giro angular se han encontrado diferencias en la región izquierda, donde se localiza la confluencia de las regiones temporal, parietal y occipital del cerebro y donde su juega un papel decisivo en cuanto a la integración de la información proveniente de dichos lóbulos. Lesiones en estas zonas, en sujetos lesionados provocan problemas en lectura y cálculo. Esto, a su vez, puede inducir al fracaso escolar y laboral llevando a una predisposición al crimen y a la violencia.
También se han descubierto anomalías en la actividad del cuerpo calloso. De momento sólo son conjeturas, pero se piensa que esta menor actividad conlleva que el hemisferio derecho, implicado en la generación de emociones negativas, no establezca buenas conexiones con el hemisferio izquierdo implicado en inhibir dichas emociones. Esto puede estar en la base de la expresión violenta.
Otro funcionamiento poco común se produce en las regiones subcorticales, esto es, en la amígdala, hipocampo y tálamo; circuitos implicados directamente en el aprendizaje, memoria y acción. Anormalidades en estos sistemas pueden dar lugar a deficiencias a la hora de las respuestas condicionadas de miedo, como por ejemplo, la incapacidad para aprender de su experiencia (como volver a delinquir una vez fuera de la cárcel) (Raine y otros 1997).
Por último, se ha encontrado también, en las personalidades antisociales (trastorno antisocial de la personalidad, F60.2) un 11% menos de sustancia gris prefrontal (tanto en hemisferio derecho, como en hemisferio izquierdo); estas diferencias no pueden atribuirse a variables psicosociales. Por lo tanto, y volviendo de nuevo a las deficiencias en lóbulo frontal, esta disminución provoca:
1. No tener respuestas anticipatorios cuando efectúan elecciones arriesgadas y hacen malas elecciones, aún sabiendo, cuál es la elección más ventajosa (impulsividad, trasgresión de normas y conducta imprudente e irresponsable. Estos son cuatro de los siete rasgos que definen un trastorno antisocial de la personalidad) (Bechara y otros, 1997).
2. La corteza prefrontal es un circuito clave para el condicionamiento, por lo que las deficiencias producirán que sea difícil socializar con el castigo a aquellas personas cuya capacidad para responder a estímulos aversivos es menor (comportamiento antisocial) (Raine, 1993).
3. La corteza prefrontal regula la activación. Como estos sujetos tienen deficiencias en activación, buscarán estimulantes que lo compensen. (Dahl, 1998; Hellkige, 1993).
C) Factores Psicológicos
Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niño ejercerían modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc.
Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía, la disociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva, el acting out, y la identificación proyectiva.
D) Factores Socioambientales
Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. Sin embargo, Vaillant encontró poca correlación entre un medio socioambiental malo y el uso de mecanismos de defensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la etapa adulta.
Últimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia de factores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. A este respecto se ha encontrado, algo en la génesis de la psicopatía, patología relacionada, en cierta medida, con el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha demostrado, en un estudio longitudinal en el que se investigó los efectos del castigo físico después de comprobar que su uso no estaba relacionado con un mal comportamiento del niño (McCord, 1997), que el castigo corporal infligido por madres había aumentado la probabilidad de que fueran condenadas por delitos violentos, incluso cuando había también cariño materno.
Se ha investigado también, la influencia del estrés operativizado a partir de manipular el control de la situación. Se sabe también que la negligencia es un factor de riesgo importante para la psicopatía y que la generación de violencia como consecuencia del abandono, se puede explicar, al menos parcialmente, por las respuestas y los efectos del estrés. (Bender, 1974; Hare, 1970; McCord y McCord, 1964; Hawkins, Herrenkohl, Farrington, Brewer, Catalana y Karachi, 1998).
Una teoría muy interesante establecida por McCord en 1997 es la Teoría del Constructo, donde se establece que la motivación surge cuando a los niños se les enseña a justificar sus acciones mediante razones. Esta teoría es interesante aquí, ya que los motivos son la clave cuando uno quiere relacionar las razones facilitadoras de la acción. La acción motivada se da porque existe una razón para ello, de ahí que la acción pueda ser considerada como voluntaria. De esto se desprende que las personas disponen de razones que hacen posible la justificación del uso de la violencia; así las experiencias de los psicópatas y otros que cometen delitos violentos hacen que para ello esté justificado el uso de la violencia en determinadas circunstancias.
La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y las conductas adictivas es un tema que esta cobrando gran importancia y que trataremos mas adelante.
Se detallan a continuación los trastornos de personalidad Tipo A. Son los siguientes: trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad, trastorno esquizotípico de la personalidad.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La principal característica del este trastorno es un patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de tal forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas. Suele comenzar al principio de la edad adulta y en diversos contextos.
Los sujetos que sufren este trastorno dan por supuesto que los demás van a aprovecharse de él, van a hacerle daño o engañarle, aunque no tengan ninguna prueba que apoye sus previsiones (criterio A1). Se preocupan por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos, y sus actos son escrutados al detalle para buscar pruebas de intenciones hostiles en contra de ellos (criterio A2). Cuando algún amigo se muestra cordial o amable con el sujeto que sufre el trastorno paranoide de la personalidad, el mismo sujeto se muestra tan sorprendido, que no deposita en dicho amigo ninguna confianza. Ninguno de estos sujetos intima con los demás, ya que temen que la información pueda ser utilizada en su contra (criterio A3). En los hechos más inocentes “descubren” intenciones o significados ocultos que son amenazantes para él (criterio A4); por ejemplo, un sujeto que sufra este trastorno puede malinterpretar la confusión del empleado de una tienda con un intento deliberado de dar mal el cambio a su persona.
Estos sujetos, normalmente, suelen guardar rencores y son incapaces de olvidar los insultos o desprecios que sufrieron, o que creyeron sufrir, una vez en el pasado (criterio A5). Cuando ellos piensan que han sido ofendidos, contraatacan con ira ante aquello que les ha ofendido (criterio A6). Los sujetos que poseen este trastorno suelen ser también patológicamente celosos sospechando de su pareja, aún sin tener causa justificada (criterio A7); por ello intentan mantener un control total sobre las personas con las que tienen una relación íntima para evitar así ser traicionados.
No se debe diagnosticar este trastorno a personas que lo sufran exclusivamente durante el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno de ánimo con síntomas psicóticos, o bien si es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna enfermedad (criterio B).
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los sujetos con este trastorno de la personalidad, suelen ser personas con las que generalmente es difícil llevarse bien o tener una buena relación personal, debido a la suspicacia y hostilidad que demuestran a menudo; y esta naturaleza del sujeto suspicaz puede provocar en los demás una respuesta hostil, confirmándose así las expectativas iniciales del sujeto.
Debido a que los sujetos con trastorno paranoide de la personalidad no confían en los demás, tienen la necesidad de ser autosuficientes y autónomos, además de necesitar tener un alto grado de control sobre los que le rodean. Son capaces, además, de culpar a los demás de sus propios errores; pueden ser litigantes y verse a menudo envueltos en numerosos pleitos legales.
Estos sujetos pueden mostrar fantasías de grandiosidad, escasamente disimuladas, por lo que tienden a desarrollar estereotipos negativos de los otros y en especial de aquellos grupos de población distintos del suyo.
Los sujetos que sufren este trastorno también pueden experimentar episodios psicóticos muy breves, sobre todo en respuesta a una situación de estrés. En determinados casos el trastorno paranoide de la personalidad aparece como un antecedente premórbido de un trastorno delirante o de una esquizofrenia. Es frecuente el abuso de alcohol y/o otras sustancias.
Los trastornos de personalidad que con más frecuencia se presentan conjuntamente con el trastorno paranoide de la personalidad parecen ser el esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el trastorno por evitación y el límite.
Hay que tener en cuenta la importancia de que algunos comportamientos en determinados contextos socioculturales o circunstanciales en la vida, pueden ser calificados erróneamente como paranoides. Así, por ejemplo, los inmigrantes, los refugiados políticos o simplemente los sujetos con antecedentes étnicos diferentes pueden mostrarse recelosos o defensivos debido al desconocimiento o a la percepción de desprecio o indiferencia por parte de la sociedad mayoritaria. Así estos comportamientos pueden generar ira contenida y desconfianza, que pueden malinterpretarse como un trastorno paranoide de la personalidad.
Este trastorno puede manifestarse por primera vez en infancia y adolescencia a través de actitudes solitarias, ansiedad social, hipersensibilidad, rendimiento bajo escolar, pensamiento y lenguaje peculiares además de fantasías idiosincrásicas.
En la población clínica, este trastorno es, normalmente, más diagnosticado en hombres. Se señala que la prevalencia del trastorno paranoide de personalidad es del 10-30% en los hospitales psiquiátricos; del 2-10% en los pacientes psiquiátricos ambulatorios y del 0.5-2.5% en la población general (según datos del DSM-IV-TR).
Parecen existir datos que confirman que la prevalencia del trastorno paranoide de personalidad es mayor en los que tienen familiares con esquizofrenia crónica, especialmente de tipo persecutorio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El trastorno paranoide de la personalidad debe diferenciarse del trastorno delirante, tipo persecutorio, la esquizofrenia, tipo paranoide y del trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, ya que todos estos trastornos presentan un periodo de síntomas psicóticos persistentes. Para diagnosticar el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado antes de la iniciación de los síntomas psicóticos, además de persistir cuando los síntomas psicóticos remitan.
El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del cambio de personalidad debido a enfermedad médica, ya que en la enfermedad médica los síntomas son consecuencia directa de una enfermedad del sistema nervioso. Al igual que debe haber diferenciación de los síntomas que son producidos por el consumo crónico de determinadas sustancias. Por último se ha de distinguir el trastorno paranoide de la personalidad de los rasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas, sobre todo las derivadas de las deficiencias auditivas.
Es muy importante diferenciar el trastorno paranoide de la personalidad de otros trastornos de la personalidad, ya que pueden tener algunas características en común. Si un individuo tiene trastorno paranoide de la personalidad, además de síntomas característicos de otros trastornos de la personalidad, deben diagnosticarse todos. El trastorno paranoide y el trastorno esquizotípico de personalidad, cumplen algunos criterios comunes, como por ejemplo los rasgos de suspicacia; sin embargo, para diagnosticar trastorno esquizotípico de la personalidad deben cumplirse además otros criterios, como son el pensamiento mágico, experiencias perceptivas poco habituales y rarezas del pensamiento y el lenguaje. Otro trastorno que comparte también algunas características con el trastorno paranoide de de la personalidad, es el trastorno esquizoide de la personalidad, pero la diferencia es que en este último no hay una ideación paranoide importante.
Aunque en el trastorno paranoide hay algún tipo de comportamiento antisocial, éste no suele estar motivado por el deseo de aprovecharse de los demás, algo que lo diferencia del trastorno antisocial de la personalidad.
El trastorno paranoide de la personalidad, puede ser en cierto sentido adaptativo, sobre todo en un entorno amenazante. Sin embargo sólo se debe diagnosticar este trastorno cuando los rasgos que muestre el sujeto sean inflexibles, desadaptativos y provoquen deterioro funcional significativo, a la vez que un malestar subjetivo.
Por último, hay que saber que los criterios por los que se rige el DSM-IV-TR y la CIE-10 son diferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
El patrón general del trastorno esquizoide de la personalidad es el distanciamiento de las relaciones sociales y la restricción de la expresión emocional. Suele comenzar al principio de la edad adulta y se produce en diferentes contextos.
Los sujetos con este trastorno parecen ser indiferentes a la hora de establecer relaciones personales, al igual que parece no satisfacerles formar parte de una familia o de un grupo social (criterio A1). En resumidas cuentas, parece que prefieren emplear el tiempo en sí mismo, antes que en o con otras personas. Suelen estar casi siempre aislados y prefieren escoger actividades solitarias que no requieran actividades con otras personas (criterio A2). Normalmente suelen mostrar un mínimo interés en las experiencias sexuales con otras personas (criterio A3) y les gustan muy pocas actividades (criterio A4). Estos sujetos no tienen amigos íntimos o personales, excepto algún familiar cercano (criterio A5).
Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad suelen ser indiferentes, o parecer indiferentes a las posibles críticas o aprobaciones de los terceros, además de que no parece importarles lo que se piense de ellos (criterio A6). Normalmente no responden bien a las normas sociales y por ello pueden parecer socialmente ineptos y enfrascados en sí mismos. Su aspecto está falto de expresiones faciales de reciprocidad, como por ejemplo sonrisas (criterio A7). Raras veces experimentan emociones fuertes como por ejemplo ira, sin embargo cuando alguna vez se sienten cómodos hablando de sí mismos, llegan a reconocer que tienen sentimientos desagradables, en especial en las interacciones sociales.
Este trastorno no debe diagnosticarse si el comportamiento aparece exclusivamente durante el curso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o un trastorno generalizado del desarrollo, o bien si es debido a los efectos fisiológicos de alguna enfermedad (criterio B).
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Los individuos con el trastorno esquizoide de la personalidad suelen tener dificultades par poder expresar la ira, lo que contribuye a la impresión de que estos sujetos no tienen emociones. Suelen reaccionar de forma pasiva a las circunstancias adversas de la vida. Debido a su falta de habilidades sociales, suelen tener pocas amistades. Su vida laboral suele estar deteriorada.
Como ya se ha mencionado, los individuos con este trastorno pueden tener episodios psicóticos breves, sobre todo en respuesta al estrés. Este trastorno también puede aparecer como el antecedente del trastorno delirante o de la esquizofrenia.
Este trastorno se suele presentar asociado con otros trastornos de la personalidad, y más concretamente con el trastorno esquizotípico de la personalidad, el paranoide, y el trastorno por evitación. Puede ocurrir que individuos de varios entornos culturales muestren estilos de comportamientos que puedan confundirse, erróneamente, con el trastorno esquizoide de la personalidad.
Este trastorno puede manifestarse por primera vez en infancia y adolescencia a través de comportamientos solitarios, bajo rendimiento escolar,…
Se diagnostica más frecuentemente que el trastorno de la personalidad inmediatamente anterior, y es más frecuente en hombres. Se ha comprobado que este trastorno puede ser más frecuente entre los familiares de sujetos que padecen esquizofrenia o trastorno esquizotípico de la personalidad.
DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
La diferencia existente entre el trastorno esquizoide de la personalidad y un conjunto de trastornos entre los que se cuentan, el trastorno delirante, la esquizofrenia y el trastorno del ánimo con síntomas psicóticos, es que el trastorno de personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los síntomas psicóticos, además de persistir el trastorno cuando dichos síntomas psicóticos remitan.
Puede haber confusión a la hora de distinguir el diagnóstico del trastorno esquizoide de la personalidad, del de las formas más leves del trastorno autista y del trastorno de Asperger, distinguiéndose debido a que en estos trastornos autistas se produce un deterioro más grave de la interacción social, además de haber comportamientos e intereses estereotipados.
Ha de distinguirse este trastorno del trastorno de personalidad debido a enfermedad médica, ya que en este último trastorno los rasgos aparecen asociados a los efectos directos de una enfermedad. También se debe diferenciar de los síntomas asociados al consumo crónico de sustancias, como por ejemplo, la cocaína.
Este trastorno se puede confundir con otros trastornos de la personalidad por compartir características en común; sin embargo, si un individuo tiene características de personalidad que cumplen los criterios para más de un trastorno, deben diagnosticarse todos esos trastornos. Por ello, el trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno esquizotípico de la personalidad por la falta de distorsiones perceptivas; y puede diferenciarse del trastorno paranoide de la personalidad por la falta de suspicacia e ideación paranoide.
El aislamiento que tienen estos sujetos de la sociedad, puede diferenciarse del que experimentan los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación, ya que estos se aíslan por el temor a encontrarse agobiado y por la anticipación excesiva de rechazo.
Los individuos más solitarios pueden mostrar rasgos de personalidad que pueden ser catalogados como “esquizoides”; pero sólo se diagnostica este trastorno cuando estos rasgos son inflexibles y desadaptativos, además de provocar un deterioro funcional y un malestar subjetivo.
Aunque los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10 para el trastorno esquizoide de la personalidad y los criterios del DSM-IV, sean diferentes, definen, en líneas generales, el mismo trastorno.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La característica esencial de este trastorno de la personalidad es el déficit social e interpersonal caracterizado por un malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades en el comportamiento.
A continuación se describen los trastornos de personalidad del grupo B que son: trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno histriónico de la personalidad y trastorno narcisista de la personalidad.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Su principal característica es un patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, con comienzo a principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos.
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La principal característica del trastorno de la personalidad por dependencia es la necesidad clara de que se ocupen de uno, lo que ocasiona un comportamiento de adhesión y temores a la separación.CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
La principal característica de este trastorno es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad. Este patrón de comportamiento comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Esta categoría se reserva para todos aquellos criterios de personalidad que no cumplan criterios para un trastorno específico de la personalidad.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Tomando como referencia los artículos de Freeman, los objetivos terapéuticos más importantes en los trastornos de personalidad.
2. Trastornos relacionados con los nucleótidos
Purinas y pirimidinas son componentes básicos de los ácidos nucleicos pero también forman parte de otros compuestos fundamentales para la dinámica celular.
Vamos a tratar en este apartado algunos trastornos relacionados con el metabolismo de las purinas, serán los siguientes:
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Modelo bidireccional y triestratificado
Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
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