1.1.7.2. Enuresis funcional - N4: Patologías - psicobiologia net

patologías, síndromes y alteraciones

Se define como el vaciado repetido de orina en lugares inapropiados, tanto si el vaciado es involuntario como intencionado. Como un fenómeno evolutivo normal, en niños pequeños puede observarse incontinencia urinaria, y ocasionalmente en niños más mayores después de la conclusión del entrenamiento en el control de esfínteres. La enuresis funcional se diagnostica cuando la frecuencia de la incontinencia urinaria, sin explicación médica, sobrepasa las pautas evolutivas, es molesta o interfiere con las actividades cotidianas. El control de la vejiga de la orina se alcanza normalmente a los 3 o 4 años.

Figura 1:  Criterios diagnósticos para la Enuresis (DSM-IV-TR)

El diagnóstico del DSM-IV requiere una edad mínima de 5 años. Antes de designar a estas presentaciones como funcionales, es necesaria una valoración médica de las causa físicas de la enuresis. A diferencia de la encopresis funcional, una vez se han descartado etiologías médicas y anatómicas, la enuresis funcional puede ser debida a trastornos neuroevolutivos, o del sueño, así como a trastornos psicológicos.

Descripción clínica

La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a 3 horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio, o habiéndose despertado por la humedad. Sin embargo, para algunos niños, la enuresis puede ocurrir en cualquier momento de la noche. Los niños con enuresis diurna normalmente también sufren enuresis nocturna. En el 80% de los casos, todavía no se ha alcanzado el control de la vejiga, y la enuresis es primaria (debido a un trastorno neuromédico o a un retraso en el aprendizaje del control de la vejiga). En el 20%, la incontinencia urinaria es secundaria, y reaparece después de haberse alcanzado un funcionamiento competente (aparentemente, debido a un proceso interactivo).

Los síntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad pueden conducir a la turbación, ira y castigo de los educadores, a la burla de los compañeros, a la evitación de campamentos y visitas en las que se pernocta, al retraimiento social y a las explosiones de ira. Estas complicaciones, si no se manejan correctamente, pueden tener un mayor impacto en el resultado a largo plazo que la enuresis por sí misma.

Se puede observar enuresis nocturna en el 25% de los chicos, pero aparece repetidamente después de los 5 años en el 7% al 10% de los chicos y en el 3% de las chicas. El predominio masculino se mantiene pero disminuye con la edad. A los 10 años, el 3% de los chicos y el 2% de las chicas son diagnosticables. La prevalencia general en la edad adulta es del 1%. No se ha establecido una correlación con el estatus socioeconómico.

Etiología

Se cree que la enuresis puede ser producida por múltiples etiologías. Las enuresis no funcionales pueden producirse por factores urológicos (infección de la vía urinaria, especialmente en el caso de la enuresis secundaria en chicas, u obstrucción), factores anatómicos (enfermedad espinal, vejiga o musculatura secundaria débil), factores fisiológicos (umbral anormalmente bajo de presión de la vejiga, lo que conduce a un vaciado anticipado), factores metabólicos (diabetes), o mecanismos neurológicos (trastornos convulsivos).

En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los varones. Aproximadamente el 70% de estos niños tiene un familiar en primer grado con enuresis funcional. La probabilidad de que un niño padezca enuresis es del 77% si ambos progenitores presentan una historia de enuresis, y del 44% si sólo la presenta uno de ellos.

Para muchos niños y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores hormonales o de ritmos biológicos. Algunos niños con enuresis nocturna no tienen una liberación normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminución nocturna de producción de orina. Este hecho es el fundamento del tratamiento farmacológico con desmopresina, un análogo de la vasopresina.

Un trastorno del sueño puede ser un factor etiológico de la enuresis funcional para una minoría de casos. Todavía se debaten los hallazgos del EEG; parece ser que al menos algunos episodios de enuresis aparecen en cualquier fase del EEG, pero es posible que exista una concentración de episodios durante el sueño delta (fase 3 y 4; no REM) o durante el arousal post-delta (la transición de delta hacia el sueño REM).

En algunos casos se ha sugerido que se trata de un trastorno madurativo debido a los hallazgos del pequeño volumen de las evacuaciones, la corta estatura, la edad ósea media baja comparada con la edad cronológica y, en la adolescencia, un retraso de la maduración sexual.

Aproximadamente la mitad de los niños con enuresis funcional presentan síntomas emocionales o conductuales, pero está poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo asociado (por ejemplo, limitación del entorno poco clara por parte de los padres). La enuresis funcional puede estar también relacionada con el estrés, los traumas, o las crisis psicosociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de la escuela, traslados, hospitalización, pérdida, ausencia paterna o crisis de desarrollo. En estos casos de enuresis secundaria inducida por el estrés, existe igual prevalencia en chicos que en chicas.

La enuresis intencional puede implicar psicopatología, pero puede ser difícil de identificar en casos individuales o en acontecimientos aislados (especialmente si los episodios voluntarios son utilizados para camuflar o encubrir acontecimientos no intencionales).

La enuresis funcional tiene una tasa de remisión espontánea del 15% anual. Aproximadamente el 1% de los chicos (menos en las chicas) presentan todavía este estado a los 18 años, generalmente con poca psicopatología asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en la adolescencia puede significar una mayor psicopatología y un resultado menos favorable.

Evaluación

Es necesaria una valoración médica para descartar las diversas formas no funcionales u orgánicas de la enuresis. Las manifestaciones orgánicas están relacionadas con patología genitourinaria: estructural, neurológica e infecciosa, como uropatía obstructiva, espina bífida oculta y cistitis. Otros trastornos orgánicos que pueden cursar con poliuria y enuresis son: diabetes mellitus, diabetes insípida, trastornos de conciencia y del sueño, intoxicación, sonambulismo y como efecto secundario de antipsicóticos, por ejemplo tioridacina.

Puede ser útil una evaluación del sueño, si bien no se requiere un EEG de forma rutinaria. Puede ser útil la medida de determinados índices madurativos para identificar la evolución del desarrollo. La evaluación psiquiátrica del niño y de la familia incluye una valoración de la psicopatología asociada, de los estresores psicosociales recientes, y una evaluación de la preocupación de la familia y del manejo de los síntomas.

:	2.5.1. Oxitocina y vasopresina
:	1.1.4.3. Trastorno fonológico, 1.1.6.1. Trastorno de la Tourette, 1.3. Trastornos del sueño, 1.3.4.1. Disomnias
:	1.1.7.2. Enuresis funcional