Descripción clínica

Etiología

Evaluación

Diagnóstico diferencial

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Concepto

El leguaje se considera como el instrumento básico de comunicación emocional y de relación en la especie humana. Por tanto, sus déficits pueden ser causa de una gran variedad de desajustes psicológicos. Estos pueden ser reactivos a las dificultades de relación y comunicación del niño con los adultos de apego y con los de su entorno social en general, o bien, y dependiendo de la gravedad del déficit, a las alteraciones neurocognitivas que merman las habilidades de análisis, y por tanto de afrontamiento, frente a la gran variedad de situaciones a las que debe hacer frente el niño.

En los trastornos de la comunicación, según el DSM-IV-TR, se diferencian cuatro trastornos relacionados con el habla, referentes a la producción de sonidos. A nivel evolutivo es importante tenerlos en cuenta ya que existe una asociación frecuente entre los trastornos de la comunicación, incluyendo trastornos del lenguaje, con los trastornos del aprendizaje, es más existen evidencias que sugieren que los trastornos del lenguaje pueden ser precursores evolutivos de los trastornos del aprendizaje, más que meros trastornos comórbidos de etiología independiente.

Al igual que en los trastornos del aprendizaje la investigación actual de los trastornos de la comunicación está variando, del énfasis en los déficits del procesamiento audioperceptivo se dirige hacia una definición basada en las funciones simbólicas del lenguaje. Existe una estrecha conexión entre los procesos sensoriales, perceptivos, motores y cognitivos en el desarrollo cerebral.

De forma esquemática, se incluyen como zonas cerebrales del lenguaje a una serie de estructuras neuroanatómicas corticales del hemisferio izquierdo y que según Diaz (2002) comprenderían:

El córtex asociativo frontal o área de Broca. Comprende las partes oporcular y triangular de la tercera circunvolución frontal.

El córtex asociativo temporal situado detrás del área auditiva primaria y una parte de la segunda circunvolución temporal. Forman el área de Wernicke.

Dos regiones del córtex asociativo multimodal que ocupan la conjunción temporo-parieto-occipital, el gyrus supramarginal y el angular o pliegue curvo. Se le denomina zona de Wernicke.

A las anteriores estructuras se les suele añadir la zona del córtex senso-motor que sigue a la parte opercular de los gyrus pre y post-central izquierdos. Igualmente, se incluye como estructura subcortical al fascículo arqueado que une la zona de Wernicke con la de Broca.

Sin embrago, los estudios neurofuncionales realizados en los Trastornos Específicos del Desarrollo del lenguaje en la infancia han puestos en evidencia la gran complejidad funcional que implica el desarrollo normal del lenguaje. El primer interrogante se refiere al peso de la genética frente a los factores ecológicos en su génesis. Los estudios de agregación familiar evidencia dos tipos de transmisión la de tipo poligénico y la autosómica dominante para algunos trastornos del lenguaje y, finalmente, el fenotipo encontrado para el lenguaje en numerosas entidades genéticas: síndrome X-frágil, el síndrome de Willians etc. (Narbona et cols, 1999).

Igualmente, la Resonancia Magnética Nuclear ha puesto de relieve la disminución del volumen de las regiones perisilvianas en los dos hemisferios y de las regiones infrasilviana anterior y parietal inferior del hemisferio izquierdo. Estos hallazgos indicarían una asimetría entre el hemisferio izquierdo y derecho a favor de este último, cuando lo habitual es lo contrario. Se ha implicado a la exposición anómala a la testosterona durante el embarazo.

Mediante el SPECT se ha detectado un hipometabolismo en ambos lóbulos temporales y en el hemisferio izquierdo. A nivel neurofisiológico se han detectado anomalías inespecíficas como actividades paroxísticas sin clínica comicial y alteraciones de los Potenciales Evocados Auditivos (Díaz et cols, 1999).

La implicación de estructuras subcorticales en el desarrollo del lenguaje es más importante de lo que clásicamente se ha supuesto, así Crosson (1992) propone un Modelo Neurolingüístico en el que intervendrían las siguientes estructuras: el tálamo y los núcleos grises, la porción anterior del área de Broca, los núcleos ventral anterior y pulvinar de tálamo que, a su vez, conectarían con el área de Wernicke. Estas estructuras estarían implicadas en el análisis semántico. Las anteriores estructuras talámicas estarían controladas por una acción de tipo inhibitorio del globo pálido que, a su vez, se ve inhibido por el núcleo caudado. Estos circuitos estrían implicados en el flujo verbal y en la organización secuencial de las frases.

En las interacciones sociales, la comunicación verbal y no verbal (mirada, gestos de la cara y las manos; cualidades vocales) incluye la evocación de palabras (acceso y recuperación de la información verbal), relaciones entre las palabras (semántica), formación de frases (sintaxis), dar y recibir feedback, seguir la estructura de la conversación y hablar con soltura, respuesta al contexto, adaptación a los significados y a los acontecimientos externos, respuesta al propio sentido interno de los acontecimientos y control de las propias producciones comunicativas (habilidades metalinguísticas). Todas estas habilidades se alcanzan normalmente a los cinco años. Entre los 2 y 3 años pueden observarse notables déficits en la articulación (producción de los sonidos del habla), en la expresión (producción y uso del lenguaje oral) y en la recepción (comprensión).

Evidentemente, la pérdida auditiva juega un papel importante en la etiología de los trastornos de la comunicación. La patología temprana del oído medio y la pérdida auditiva pueden causar problemas del lenguaje, especialmente si el deterioro auditivo es crónico. Oír es crucial en el desarrollo del habla, y los deterioros en la audición actúan etiológicamente junto a los factores genéticos, neurológicos, ambientales y educacionales.

Una interesante línea de investigación ha llevado a proponer que el problema neuropsicológico existente en los trastornos del lenguaje pudiera ser un déficit en el procesamiento de estímulos procesados rápidamente. Este problema en la percepción y memoria de estímulos que aparecen rápidamente puede implicar no sólo tareas lingüísticas sino una variedad de funciones sensoriales y motoras así como el procesamiento integrativo. (Hales y Yudofsky, 2000).

Pero también el habla y el lenguaje dependen en un alto grado de las características lingüísticas del ambiente, y pueden interactuar con otros factores socio-ambientales para influir en el desarrollo y las habilidades adultas. Por ello, puede resultar útil una valoración de las características de la familia (tamaño de la familia, orden de nacimiento, estatus socioeconómico, habilidades verbales de los padres, patrones familiares del habla, estimulación interpersonal) así como observar el habla espontánea entre padres y niño. La comunicación del niño puede observarse mediante la comprensión del lenguaje (estructuras lingüísticas), expresión (estructura y longitud de las declaraciones) y razonamiento lógico. La atención auditiva (pérdida del hilo de la conversación, falta de habilidad para oír en medio de una muchedumbre, distractibilidad), la discriminación (distinguir sonidos similares), y la memoria (habilidad para repetir secuencias de palabras o dígitos) pueden valorarse a través de los tests neuropsicológicos.

El tratamiento incluye intervenciones educacionales y conductuales, así como el tratamiento de problemas médicos (oído), lesiones neurológicas y psiquiátricas concomitantes. El tratamiento enérgico de la otitis media está especialmente indicado en estos niños, a pesar de la incertidumbre de su relación con el desarrollo de la comunicación. Resulta especialmente útil promover la implicación social, la imitación y el juego imaginativo como medios de aumentar el ejercicio verbal, comunicativo y simbólico.

Tratamientos

El tratamiento de los trastornos de la comunicación son específicos de cada subtipo de trastorno y hay que basarse en las características que se hayan obtenido en la evaluación de cada sujeto.