El adecuado tratamiento de todo enfermo depresivo se desarrolla en tres perspectivas: la acción química por medio de la farmacoterapia; la acción psíquica a través de la psicoterapia, y las normas de vida integradas por la socioterapia. De la socioterapia hemos dado cumplida cuenta en el prefacio, ya que para su aplicación resulta imprescindible la colaboración de los familiares, plan de vida al que deben asociarse las actividades individuales en que se basa la prevención de la depresión. La afirmación de que el medicamento es el vehículo principal responsable de la remisión de la sintomatología y por ende de los sufrimientos del enfermo, no supone una merma para la importancia de la psicoterapia. La psicoterapia resulta imprescindible ante todo enfermo depresivo para lograr un doble objetivo: en la primera fase, durante la recuperación del enfermo, la meta psicoterapéutica es la de potenciar y complementar la acción del medicamento; y una vez el enfermo recuperado, en la fase de tratamiento preventivo y ya algo antes, se trata de reforzar la personalidad con la disminución de su vulnerabilidad y con la estimulación de la capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales.

La psicoterapia inicial en el enfermo depresivo agudo se desarrolla con la técnica de la psicoterapia cognitiva, porque es la única forma de psicoterapia posible. Se trata ante todo de corregir las erróneas cogniciones {ideas, informaciones y actitudes) del enfermo sobre sí mismo. La depresión se autoalimenta en tanto en cuanto es fuente de pensamiento y actitudes del todo negativas en torno al yo, al vínculo con el mundo exterior ya lo que deparará el futuro. Así abundan afirmaciones de este cariz: «yo soy un inútil», «no cuento con nadie para ayudarme», «la enfermedad es incurable y el sufrimiento no tendrá fin». El enfermo se automortifica así en las tres vías: la escasa satisfacción de sí mismo, la subestimación de los refuerzos positivos recibidos del exterior y la convicción de un futuro cerrado.

La tarea psicoterapéutica no es fácil ni sencilla ante este panorama porque las producciones automáticas depresivas las refuerza el propio enfermo con razonamientos erróneos, en forma sobre todo de generalizaciones abusivas, absolutizaciones ilógicas (verlo todo como definitivo), ampliaciones o minimizaciones poco razonables {evaluación por exceso o por defecto), pensamiento dicotómico o maniqueo (división de las experiencias en dos categorías opuestas: bueno o malo, falso o verdadero, etc.); personalizaciones (establecimiento de una relación entre el acontecimiento externo y la persona sin una base suficiente para ello).

La acción de la psicoterapia cognitiva trata a la vez de sustituir los pensamientos negros sobre el yo, el ambiente y el futuro por imágenes agradables y de modificar los razonamientos distorsionados. Por ello, el psicoterapeuta cognitivo se centra en aportar una información realista y bien elaborada y en adiestrar al enfermo para no aceptar los pensamientos automáticos depresivos y reemplazar los razonamientos equivocados por interpretaciones realistas.

La aportación de información atinada para conducir al enfermo a una visión realista de su situación, representa el primer alivio que se le puede proporcionar, ya en el punto inicial del tratamiento. Además se consigue con ello una disposición más favorable a seguir la pauta terapéutica sobre todo la administración de los medicamentos. Hasta muchas veces se obtiene una mejor tolerancia de la medicación y una reducción de los efectos colaterales desagradables de los medicamentos, sobre todo cuando el manejo de estos productos proviene de un terapeuta grato con el que se ha establecido una relación psíquica directa. En cambio, tales efectos de intolerancia y de efectos adversos se multiplican cuando el fármaco ha sido prescrito por un especialista poco apto para la psicoterapia, sea por desconocer la técnica, sea por poseer una personalidad poco cordial y de escasa capacidad comprensiva. En este sentido podríamos calificar como placebo a los terapeutas de personalidad grata, ya que con su actitud facilitan la acción favorable de los medicamentos a través de un mecanismo psíquico, ya los de personalidad desagradable como nocebo, o sea placebo negativa, ya que de esta personalidad se derivan efectos medicamentos os adversos.

La técnica cognitiva asociada con la técnica comportamental acrecienta su eficacia. Para ello es suficiente elaborar un programa de actividades que abran el cauce a situaciones en las que el enfermo puede encontrar placer o mostrar su capacidad o su habilidad.

A medida que el enfermo se va recuperando de sus síntomas, a causa sobre todo de que la acción del medicamento va tomando plena marcha, lo que suele ocurrir entre las primeras tres y seis semanas, la psicoterapia toma una mayor efectividad y cambia un tanto de orientación, al encontrarse con un enfermo ya más propicio para colaborar en sí mismo y en las conexiones con el exterior. La psicoterapia cognitiva, al remitir los síntomas depresivos y reanudarse la apertura al exterior, deja paso paulatinamente a la técnica centrada en la vertiente externa del individuo, o sea la otredad, que es la psicoterapia interpersonal. Las entrevistas terapeuta/enfermo se orientan a partir de ese momento hacia dos objetivos: primero, el de fomentar la capacidad de aceptarse a sí mismo y elaborar una autoestima suficiente; segundo, el de fomentar la capacidad de aceptar a los demás, corregir las relaciones conflictivas y estimular la capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales adecuadas.

La psicoterapia interpersonal se desarrolla, por tanto, como si fuera una intervención psicosocial. Constituye la acción psicoterapéutica propia de la fase del tratamiento preventivo. Su objetivo primordial es la evitación de nuevos episodios, naturalmente. Por ello no tiene nada de extraño que una de sus indicaciones imprescindibles sea la depresión unipolar recurrente.

Las técnicas de psicoterapia cognitiva y de psicoterapia interpersonal, aplicadas sucesivamente en los enfermos depresivos como acabamos de exponer, coinciden en estos cuatro rasgos básicos: ambas son psicoterapias activas (intervención activa del psicoterapeuta), directivas (con metas dirigidas por el psicoterapeuta, más en la cognitiva que en la interpersonal), breves (su extensión máxima es una sesión semanal durante un período de tres a cuatro meses) y realistas (centradas en la situación presente del enfermo).

De esta suerte la psicoterapia adecuada para los enfermos depresivos se desarrolla íntegramente en sus dos secuencias habituales dentro de la psicoterapia breve. Quedan sujetos aquí a excepción exclusivamente los depresivos neuróticos, o sea los afectados por una depresión secundaria a un trastorno neurótico, llamados distímicos en los libros estadounidenses. En estos depresivos, una vez lograda la remisión bastante completa de la sintomatología de la depresión, es preciso ocuparse del tratamiento del cuadro neurótico sin abandonar por ello la medicación antidepresiva. La mayor parte de las depresiones neuróticas se desarrollan sobre la base de una neurosis de carácter y la fracción restante sobre una neurosis de angustia o una neurosis fóbica. Mientras que la psicoterapia selectiva toma una vía distinta en las tres modalidades de neurosis, la medicación indicada es prácticamente la misma: la asociación de un tranquilizante menor (benzodiazepina de vida media larga o buspirona) durante el día, potenciado o no con propanolol u otro betabloqueante, y al acostarse un hipnofacilitador. En la neurosis de carácter, la neurosis que con mayor frecuencia sirve de condicionante a la depresión neurótica, la psicoterapia selectiva es el método psicoterapéutico marcado por Adler para neutralizar el sentimiento de inferioridad. Se trata de una modalidad de psicoterapia comprensiva breve, que no exige nunca más de veinte sesiones, con lo que se consigue que el enfermo se comprenda a sí mismo a través sobre todo de la captación del sentido de su inseguridad y de la índole de su sentimiento de inferioridad. En consecuencia, se eleva automáticamente su autoestima. Resulta increíble que un método capaz de transformar la personalidad neurótica en una personalidad segura, flexible y sin inhibiciones, haya atraído en una proporción tan escasa la atención de los psicoterapeutas, hasta el punto de que casi resulta un método hoy desconocido. En la neurosis de angustia la técnica psicoterapéutica más eficiente es la del psicoanálisis breve, descrita hace tiempo por los psicoanalistas norteamericanos French y Alexander. Para la neurosis fóbica, el remedio más eficiente lo encontramos en las técnicas de terapia del comportamiento que conducen al fóbico al enfrentamiento precoz con la situación o el objeto fobógeno.

Entre las terapias antidepresivas complementarias las que han alcanzado la mayor aplicación son la fototerapia y la cronoterapia.

La fototerapia consiste en estimular al enfermo con una luz fluorescente blanca brillante, de espectro completo, de intensidad entre 2500 y 3000 lux. Ello equivale aproximadamente a la cantidad de luz que se registra en un día de primavera cuando se mira a través de una ventana y representa la acción de multiplicar por cinco la iluminación normal presente en cualquier local. La aplicación de esta luz artificial se efectúa en sesiones de alrededor de dos a cuatro horas durante un período de dos a cuatro semanas.

Con esta estimulación luminosa se trata de bloquear la secreción de la melatonina, hormona depresógena que inhibe la secreción de las glándulas endocrinas genital y tiroidea. Los niveles altos de melatonina son frecuentes en los enfermos depresivos y a medida que el fotoperíodo es más corto, como sucede en el invierno, se eleva la secreción de melatonina, lo contrario de lo que acontece en el verano.

La fototerapia está indicada sobre todo en la depresión estacional, una forma de depresión que suele presentarse en el tránsito del otoño al invierno, durante los meses de noviembre y diciembre, y no remite antes de transcurrir unos cuatro meses, por lo común antes del comienzo de la primavera. Cursa con síntomas vegetativos atípicos, en forma de un exceso de sueño y apetito y elevación del peso. Algunas veces toma una forma bipolar combinándose con un estado hipomaníaco durante el verano.

La fototerapia permite en algunos casos reforzar los efectos favorables de la terapia farmacológica. Hay diversos sucedáneos de la fototerapia, factores capaces de inhibir la secreción de melatonina, como el desplazamiento del enfermo depresivo a los países del Sur y la administración de un betabloqueante tipo propanolol o atenolol, o de la levodopa más la decarboxilasa incorporada, combinación muy utilizada en el tratamiento del síndrome parkinsoniano.

La cronoterapia es asimismo un recurso terapéutico complementario, especialmente válido para las depresiones refractarias al tratamiento habitual. Se desdobla en dos pautas posibles: la privación de la segunda mitad del sueño un día a la semana o el adelantamiento habitual del momento de acostarse y dormir en una hora o más.

Ambas pautas persiguen adelantar la presentación del sueño lento, el sueño acoplado con la vigilia, que, por depender de un regulador interno débil, obedece con docilidad y rapidez a los cambios del horario, lo contrario de lo que ocurre con el sueño rápido. Con este adelantamiento del sueño lento se facilita su integración sincronizada, o sea la resincronización con el sueño rápido, que en un gran sector de depresivos se encuentra en una fase avanzada con relación al sueño lento.

Los resultados obtenidos por lo general con las técnicas de cronoterapia no pasan de ser discretos y transitorios, por cuyo motivo su aplicación se ha reducido a una minoría de enfermos refractarios a los fármacos habituales. Naturalmente, con su aplicación se trata de reforzar la acción terapéutica de estos fármacos y nunca se prescinde de la terapia habitual.

Últimamente se ha incorporado a estas técnicas complementarias, buscando neutralizar la anormalidad neuroquímica singular o plural existente en todo enfermo depresivo, la aplicación de la estimulación magnética transcraneal. Se asegura que el efecto dura más que la estimulación, y se extiende más allá del área estimulada a otras áreas cerebrales.

En las depresiones recurrentes en la mujer la dieta baja en calorías (1000 calorías diarias) es un recurso que ha servido algunas veces de refuerzo efectivo al tratamiento farmacológico. En mi experiencia personal, el mayor apoyo terapéutico prestado por esta dieta al tratamiento farmacológico se produce en las depresiones premenstrual y perimenopáusica cuando se acompañan de aumento de peso.