Biología y Salud

Tratado multidisciplinar sobre la actividad cerebral, los procesos mentales superiores y nuestro comportamiento

Al evaluar el deterioro mental leve se exige a los instrumentos, básicamente, estar dotados de gran poder discriminativo con respecto a la normalidad, mientras que en el examen de una demencia grave, dónde el trastorno cognitivo es evidente, lo que se espera de ellos es una completa y descriptiva valoración funcional.

El deterioro cognitivo que implica la demencia se expresa generalmente en una reducción de las habilidades de autocuidado, sin embargo, paradójicamente, entre las escalas de valoración de estos autocuidados y los test de valoración cognitiva no existe una correlación lineal, debido en gran parte a los rasgos diferentes de las conductas que evalúan.

La valoración funcional puede ofrecer índices de predicción de la mortalidad, el riesgo de institucionalización, el deterioro físico y el uso de los recursos sociosanitarios.

La correcta realización de esta evaluación implica tener en cuenta dos tipos de escalas, las que miden las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y aquellas otras que valoran este tipo de actividades, cuando precisan el manejo instrumental (AIVD) de objetos de uso cotidiano, como el teléfono, utensilios de cocina, etc.

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros; entre ellas se incluyen actividades como: comer, controlar esfínteres, usar el retrete, vestirse, bañarse, trasladarse, deambular, etc.

Existen más de 40 escalas de este tipo, aunque muy pocas de ellas cuentan con la validación y fiabilidad suficiente como para ser consideradas instrumentos útiles. Las más utilizadas son las siguientes:

Índice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria

Ideado inicialmente en el hospital Benjamín Rose de Cleveland en 1958 para fracturados de cadera. Desde 1963, su simplicidad lo ha popularizado internacionalmente como instrumento de valoración en instituciones geriátricas, introduciéndose de forma paulatina su uso en la asistencia primaria, para la valoración domiciliaria de los pacientes crónicos.

Evalúa la continencia de esfínteres y el grado de dependencia funcional del paciente para la realización de cinco tipos de actividades cotidianas: levantarse, usar el baño y el retrete, vestirse y comer, con tres posibles respuestas que nos permiten clasificar a los pacientes en siete grupos (de mayor dependencia a mayor independencia).

Las situaciones se expresan alfabéticamente en una escala creciente de pérdida de capacidades, a partir de las experiencias de Guttman según la progresión habitual del declive físico filogenético, desde la A, independiente para las tareas mencionadas, hasta la G, dependiente absoluto.

Índice de Barthel

Uno de los instrumentos más ampliamente utilizados para la valoración de la función física es el Indice de Barthel (IB), también conocido como "Indice de Discapacidad de Maryland".

El IB es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.

Permite una evaluación más escalonada que la anterior de los grados de discapacidad, constituyendo el índice más utilizado en la valoración funcional de pacientes para el ingreso en residencias asistidas en nuestro medio. Su utilidad ha sido acreditada tanto para la práctica clínica diaria como para la investigación epidemiológica.

El IB se comenzó a utilizar en los hospitales de enfermos crónicos de Maryland en 1955. Uno de los objetivos era obtener una medida de la capacidad funcional de los pacientes crónicos, especialmente aquellos con trastornos neuromusculares y músculo-esqueléticos. También se pretendía obtener una herramienta útil para valorar de forma periódica la evolución de estos pacientes en programas de rehabilitación.

Las primeras referencias al IB en la literatura científica datan de 1958 y 1964, pero es en 1965 cuando aparece la primera publicación en la que se describen explícitamente los criterios para asignar las puntuaciones. En la actualidad este índice sigue siendo ampliamente utilizado, tanto en su forma original como en alguna de las versiones a que ha dado lugar, siendo considerado por algunos autores como la escala más adecuada para valorar las AVD.

Medición

Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Las AVD incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 ó 15 puntos. El rango global puede variar entre 0, completamente dependiente, y 100 puntos, completamente independiente.

El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.

La elección de las actividades que componen el IB fue empírica, a partir de las opiniones de fisioterapeutas, enfermeras y médicos. El IB, por tanto, no está basado en un modelo conceptual concreto, es decir, no existe un modelo teórico previo que justifique la elección de determinadas actividades de la vida diaria o la exclusión de otras.

Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el Indice de Barthel

 

Comer 0= Incapaz.
5= Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos, etc.
10= Independiente (la comida está al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la cama0= Incapaz, no se mantiene sentado.
5= Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.
10= Independiente.
Aseo personal0= Necesita ayuda con el aseo personal.
5= Independiete para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete0= Dependiente.
5= Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
10= Independiente (entrar, salir, limpiarse y vestirse).
Bañarse/ducharse0= Dependiente
5= Independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse0= Inmóvil.
5= Independiente en silla de ruedas en 50m.
10= Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15= Independiente al menos 50m, con cualquier tipo de muleta, execpto andador.
Subir y bajar escaleras0= Incapaz.
5= Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10= Independiente para subir y bajar escaleras.
Vestirse o desvestirse0= Dependiente.
5= Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10= Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces0= Incontinente (o necesita que le suministren enema).
5= Accidente excepcional (uno/semana).
10= Continente.
Control de orina0= Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5= Accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10= Continente.

 

TOTAL= 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).

Interpretación de los resultados

Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia para facilitar la interpretación del IB. Por ejemplo, se ha observado que una puntuación inicial de más de 60 se relaciona con una menor duración de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de reintegrarse a vivir en la comunidad después de recibir el alta. Esta puntuación parece representar un límite: con más de 60 casi todas las personas son independientes en las habilidades básicas.

La interpretación sugerida por Shah et al sobre la puntuación del IB es: 0-20: Dependencia total; 21-60: Dependencia severa; 61-90: Dependencia moderada; 91-99: Dependencia escasa; 100: Independencia.


Así mismo, también se ha intentado jerarquizar las actividades incluidas en el IB según la frecuencia con que se observa independencia en su realización. Según los resultados de Granger et al el orden podría ser el siguiente: 1. Comer; 2. Aseo; 3. Control de heces; 4. Control de orina; 5. Baño; 6. Vestirse; 7. Usar el retrete; 8. Traslado cama/silla; 9. Desplazarse; 10. Subir/bajar escaleras.


Comer es la actividad en la que se observa independencia con más frecuencia. Este es el orden observado en una población concreta y puede presentar variaciones en otros ámbitos.

Otros autores han observado que la recuperación de las diferentes actividades ocurría en un orden jerárquico bien definido. Bañarse sin ayuda fue la actividad que se recuperaba más tarde, siendo la incontinencia ocasional de heces la primera en recuperarse.

Escala de valoración de incapacidad física y mental de la Cruz Roja

Desarrollada en el Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid y publicada por primera vez en 1.972, es probablemente la escala de valoración funcional más ampliamente utilizada en nuestro entorno, pese a lo cual no existen excesivos datos acerca de sus cualidades métricas. Son dos escalas que valoran la esfera funcional, de Incapacidad Física de la Cruz Roja (CRF), y la cognitiva, de Incapacidad Mental de la Cruz Roja (CRM).

Nació para conocer las necesidades de la población anciana de una determinada zona urbana para la puesta en marcha de un Servicio de Atención a Domicilio, y poder así optimizar el uso de recursos de una Unidad de Geriatría destinada al cuidado de ancianos con enfermedades agudas o agudizaciones de enfermedades crónicas.

Descripción

Es una escala heteroadministrada. Su cumplimentación es sencilla y rápida (menos de 5 minutos), y no precisa de entrevistador entrenado. La información se obtiene mediante anamnesis del paciente o, si su capacidad cognitiva no lo permite, de su cuidador o familiares.

La escala de incapacidad física clasifica al paciente en 6 grados, desde independiente (=0) hasta dependiente total (=5), que correspondería al paciente encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de esfínteres y, de manera más genérica, la capacidad para el autocuidado.

Tiene una alta concordancia con el índice de Katz para grados de incapacidad leves y graves, y con otras escalas funcionales, y valor predictivo de mortalidad para grados de dependencia grave. Parece tener buena sensibilidad para detectar cambios en pacientes atendidos en hospital de día o unidad de rehabilitación, y en el seguimiento de ancianos frágiles atendidos en su domicilio, pero su reproducibilidad interobservador es baja.

También se ha estudiado su validez concurrente con el índice de Barthel, concluyendo que ésta es elevada. La CRF presenta aceptables sensibilidad y especificidad frente al índice de Barthel para la incapacidad funcional en servicios de Geriatría, aunque desconocemos el grado de validez y fiabilidad en muestras de ancianos residentes en la comunidad, en los que la prevalencia de incapacidad funcional y deterioro mental es considerablemente menor.

Interpretación

Es sencilla, simplemente se considera mayor o menor dependencia en función del grado seleccionado por el entrevistador a partir de la anamnesis y/o la observación del paciente.

Limitaciones

La precisión de sus ítems se ve penalizada en los grados intermedios de incapacidad, que es cuando la exactitud en la evaluación adquiere mayor dificultad (es más fácil clasificar un paciente que “está muy bien” o “muy mal”, que otro que presenta un deterioro parcial).

La subjetividad de algunas de las definiciones de sus grados es otro problema añadido. Sería necesario introducir mejoras en la precisión y definición de cada grado, así como estudios que demostraran sus cualidades métricas, para mejorar el instrumento.

Por otro lado, tampoco existen instrucciones para su aplicación; existen aspectos confusos que dificultan su utilización y la comunicación entre profesionales.

En nuestro país es una escala que ha sido ampliamente utilizada como instrumento de screening para detectar necesidades socio-sanitarias de la población anciana, así como para conocer la situación de independencia-dependencia funcional de los ancianos en diversos ámbitos (aunque con las limitaciones anteriormente descritas).

Escala Bayer-ADL

Debido a la poca disponibilidad de instrumentos ADL (Activities of Daily Living) sensibles a los cambios en las primeras fases de demencia, en 1990 se creó un proyecto internacional con el apoyo de Bayer AG, con el objetivo de desarrollar una escala práctica de ADL que pudiera utilizarse internacionalmente para documentar las mejorías provocadas por la intervención terapéutica en pacientes con demencia de leve a moderada. La escala permite evaluar los beneficios terapéuticos reflejados en las mejorías de su capacidad para llevar a cabo las actividades diarias; asimismo, permite identificar los cambios en la competencia para realizar las actividades diarias mucho antes de que los cambios patológicos en la memoria y la capacidad cognitiva sean evidentes. Sus características psicométricas demuestran una elevada concordancia con instrumentos clínicos (GDS, CGI) y cognitivos (MMSE).

La escala Bayer-ADL (B-ADL) contiene 25 preguntas con una escala de tipo Likert de 10 puntos, en la que una puntuación de 1 indica que la dificultad nunca se presenta, y una puntuación de 10, que la dificultad se presenta siempre. Recientemente, la escala se ha traducido y validado en España, aunque está pendiente de publicación.

Comentarios   

0 # dfjan 18-05-2011 18:02
escala para la evaluacion de las actividades de la vida diaria
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0 # RE: 2.2.04.04.1. Instrumentos para la valoración de la capacidad física y las actividades de la vida diarimaria 30-10-2011 13:58
EStoy un haciendo un trabajo sobre esto para la universidad y me va a venir genial.

Muchas gracias!
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Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net

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