Biología y Salud

Tratado multidisciplinar sobre la actividad cerebral, los procesos mentales superiores y nuestro comportamiento

Novedad

Modelo bidireccional y triestratificado

Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net

Logo del ministerio de ciencia Este proyecto ha sido subvencionado parcialmente por el Ministerio de Ciencia y Tecnología, Programa de Fomento de la Investigación Técnica del Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica.

El examen neurológico y físico completo es obligatorio. Signos neurológicos focales pueden sugerir demencia vascular o algún otro trastorno neurológico, y el parkinsonismo puede sugerir Enfermedad de Parkinson o Demencia tipo Cuerpos de Lewy dependiendo del curso clínico de los síntomas en relación al trastorno cognitivo. Los resultados del examen neurológico suelen ser normales en las fases iniciales de la EA.

Electrocardiograma y RX de tórax

El electrocardiograma y la radiografía de tórax, forman parte del screening básico de cualquier paciente y nos permitirán evaluar la presencia de trastornos cardiopulmonares tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aumento del diámetro de las cavidades cardíacas, arritmias, secuelas isquémicas, que pueden contribuir al desarrollo de trastornos cognitivos o a su empeoramiento.

Pruebas de neuroimagen

Los estudios de neuroimagen pueden ser realizados como parte del tamizaje para descartar otras enfermedades neurológicas que puedan haber contribuido al declinar cognitivo, pero no es requerido para el diagnóstico a menos que lo aconsejen hallazgos inusuales, a menos que se disponga de los recursos para exámenes especiales (p.ej., RM volumétrica):

1. Una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo sin contraste es usualmente suficiente para descartar enfermedad cerebro-vascular, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal o tumor cerebral. En la Enfermedad de Alzheimer (EA) el hallazgo más conspicuo es la presencia de atrofia cortical que compromete primariamente las estructuras temporales mesiales, por lo que debemos focalizar la observación a dicho nivel. Las TC de rutina se obtienen con cortes paralelos a la línea orbitomeatal dando imágenes con incidencia oblicua del hipocampo y las estructuras vecinas. Existen variaciones en el ángulo de los cortes que permiten obtener mejores imágenes de estas estructuras.

2. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es más costosa pero es más útil para visualizar pequeños infartos lacunares subcorticales y atrofia mesial del lóbulo temporal, si bien, existe una tendencia a sobre-representar cambios vasculares (hiperintensidades de materia blanca subcorticales y periventriculares). Muy importante la atrofia precoz de la corteza entorrinal y el hipocampo (especialmente la RMN Volumétrica); la dinámica de la atrofia cerebral parece ser una forma prometedora de evaluar el curso de la EA y puede ser útil para monitorizar los efectos de un tratamiento determinado; aunque el hipocampo muestra la mayor frecuencia de cambio atrófico (2.5-7.6% al año), la presencia de errores en la toma de la medida del mismo es más alta que con la medida total cerebral; las regiones orbito-frontales también muestran una alta frecuencia de cambio atrófico; algunos estudios señalan que los portadores de APOEe4 muestran un mayor cambio atrófico que los no portadores. La magnitud y la extensión de la activación cerebral durante tareas de memoria en regiones afectadas por la EA, incluyendo áreas prefrontal, parietal e hipocampo izquierdo es mayor entre los portadores de APOEe4 que entre los APOEe3. En general, se requiere mayor activación de áreas cerebrales en pacientes portadores de APOEe4 en la RM funcional, reflejando que el cerebro intenta compensar estos déficits sutiles. Individuos en riesgo genético de EA exhiben cambios sutiles en su activación cerebral muchos antes (3ª y 4ª década) de que la EA se manifieste clínicamente. Debido a que los cambios más tempranos ocurren el en lóbulo temporal medial (corteza entorrinal e hipocampo), la transición entre envejecimiento normal, TCL (Trastorno Cognitivo Leve) y EA inicial puede ser seguida por RM cuantitativa. De envejecimiento normal a TCL, la corteza entorrinal muestra la mayor pérdida de volumen, además, también muestra una mayor y más precoz reducción metabólica en la FDG-PET (18F-Fluorodeoxiglucosa- PET). De TCL a EA, el hipocampo demuestra la más rápida reducción en tamaño y actividad metabólica, con reducción adicional del volumen del lóbulo temporal en el seguimiento. La RM funcional, utiliza los niveles de oxígeno sanguíneo, es decir, la propia sangre del sujeto, como contraste, permitiendo evaluar cambios en la intensidad de la señal en áreas que son activadas con la estimulación; debido a que no es invasiva y puede ser repetidamente utilizada, parece muy prometedora. Otras posibilidades de la RMN son la RM Microscópica y la Espectroscópica.

3. La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) puede ser útil en casos precoces, atípicos o difíciles. En concreto, en la EA hay una hipoperfusión característica en los lóbulos parietales y temporales, es decir, se describe un patrón de reducción de flujo con distribución a nivel parietotemporal generalmente bilateral y asimétrica, aunque puede ser unilateral. En la DV los cambios son más parcheados; la Enfermedad de Pick se caracteriza por marcados defectos de perfusión en lóbulos temporales y frontales. La SPECT suele ser útil para distinguir EA de DV y demencias frontotemporales, pero debe ser usada selectivamente y sólo como un procedimiento adjunto a la evaluación clínica y al TAC.

4. La tomografía por emisión de positrones (PET) muestra diferencias regionales en el metabolismo de la glucosa. En la EA leve a moderada hallamos déficits metabólicos a nivel temporoparietal, habitualmente bilaterales. En los estadios más avanzados se puede observar también hipometabolismo a nivel frontal en áreas de asociación para finalmente, en los estadios terminales detectar fallas metabólicas más amplias pero con relativa preservación de la actividad glucolítica a nivel de ganglios basales, corteza sensitivomotora primaria y área visualprimaria.

Un declinar en el metabolismo cerebral, especialmente en las regiones temporal lateral y parietal inferior, asociado a la presencia de APOEe4, es predictivo de declinar cognitivo en los siguientes 2 años. Como se ha señalado, la corteza entorrinal muestra una mayor y más precoz reducción metabólica en la FDG-PET (18F-Fluorodeoxiglucosa-PET) que otras áreas cerebrales. Además, se ha encontrado baja actividad cerebral en las mismas áreas que en EA en la FDG-PET de sujetos no demenciados portadores de APOEe4, siendo mayor en el área cingulada posterior. La utilización de ligandos de marcadores patológicos de la EA, en asociación con la PET, por ejemplo la FDDNP-PET, ligando hidrofílico que parece unirse específicamente a las placas y ovillos, así como del ligando BSB que se une específicamente al AB1-40 y AB1-42), es una técnica muy nueva aunque también muy esperanzadora pues permite visualizar placas amiloides y ovillos en vivo, en concreto mayor acumulación y menor aclaramiento en pacientes con EA que en controles.

5. Finalmente, queda por esperar los resultados con la Espectroscopia Fluorescente de Infrarrojos Cercanos y la AMRHSD ("Automated Magnetic Resonance Hemispheric Surface Display").

Biopsia cerebral

La biopsia de parénquima encefálico no es un procedimiento que se efectúa en forma rutinaria debido a que se trata de un método cruento, con el riesgo inherente a todo procedimiento quirúrgico que arroja en muchos casos, particularmente en la EA, falsos negativos por no haber accedido al sector con mayor densidad de placas neuríticas u ovillos neurofibrilares.

 

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