Biología y Salud

Tratado multidisciplinar sobre la actividad cerebral, los procesos mentales superiores y nuestro comportamiento

Novedad

Modelo bidireccional y triestratificado

Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net

Logo del ministerio de ciencia Este proyecto ha sido subvencionado parcialmente por el Ministerio de Ciencia y Tecnología, Programa de Fomento de la Investigación Técnica del Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica.

BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE


The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) fue diseñada por Overall y Gorham y estaba basada en la Multidimensional Scale for Rating Psychiatric Patients de Lorr. Se diseñó con objeto de valorar la respuesta al tratamiento farmacológico en pacientes psicóticos, aunque también se ha utilizado para el diagnóstico y para la clasificación sindrómica de este cuadro.

Existen múltiples versiones de esta escala con diferentes sistemas de puntuación (0-6, 1-7, 0-4) y con variable número de ítems (10, 16, 18, 20, 22, 14). En nuestro país se encuentra validada la versión incluida en la PANSS.

Debe ser administrada por un terapeuta experimentado tras una entrevista semiestructurada de unos 15-25 minutos. Existen dos ítems más finales, uno de gravedad y otro de mejoría general. Cada ítem debe valorarse entre 1 y 7 puntos. Se presentan los llamados puntos de anclaje que son definiciones o descripciones de los ítems y de la valoración de los mismos y que ayudan a homogeneizar su cumplimentación. Aunque no existe uniformidad de criterio, el más aceptado es investigar sobre lo sucedido en la última semana.

Es una de las escalas más ampliamente utilizada para valorar la respuesta al tratamiento. Resulta especialmente útil en casos moderados y severos, disminuyendo su rendimiento cuando los síntomas son más leves. Es una de las escalas más referenciadas en ensayos clínicos farmacológicos. También es apropiada como clasificación de la sintomatología predominante (positiva o negativa), con la importancia que esto conlleva respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos.

El empleo de versiones sin descriptores ampliados de los ítems, limita la comparación de resultados entre distintos investigadores. Los síntomas de la escala abarcan un amplio espectro, aunque algunos importantes (delirio, trastornos formales del pensamiento) están representados por un solo ítem. Hacen referencia a psicosis, ansiedad y depresión, fundamentalmente. El análisis factorial muestra cinco componentes principales: ansiedad/depresión, energía, trastornos del pensamiento, activación y hostilidad/suspicacia.

La calificación debe hacerse por un médico entrenado, ya que carece de un procedimiento de evaluación estandarizado. Para algunas versiones, como la de Bech que utiliza una puntuación de 0 a 4 se han propuesto puntos de corte (10-20 puntos síndrome menor y más de 20 síndrome mayor). La utilización de este instrumento debe ser longitudinal en el tiempo, es decir, para valorar cambios acontecidos, principalmente con el tratamiento farmacológico. El resultado se expresa como la suma de las puntuaciones de todas las respuestas, si bien es difícil interpretar la dimensión psicopatológica responsable de los cambios.

La gran variedad de versiones y glosarios hace difícil, en ocasiones estandarizar los resultados. En un estudio que analizaba los distintos métodos de valoración de la escala, se sugería que la puntuación de 1 a 7 (más utilizada en USA) es menos sensible al cambio tras el tratamiento que la de 0 a 6 (empleada en otros países).

Fiabilidad: Los valores psicométricos han sido ampliamente estudiados, arrojando, en general, resultados satisfactorios, si bien se ha criticado la validez interobservador. Ésta suele encontrarse, en distintos estudios, en torno a 0,8, con diferencias mayores cuando se analizan ítems individuales (0,63 a 0,85). Las cuestiones que hacen referencia a observaciones suelen arrojar valores menores que aquellas que se basan en información proporcionada por el paciente o sintomatología clínica. La definición de síntomas positivos y negativos posee una muy buena consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,81 a 0,92).

Validez: Numerosos estudios han demostrado la concordancia con otras escalas que valoran síntomas psicóticos. Tal vez, con la que más se ha comparado haya sido con la SAPS y la SANS, demostrando muy buena concordancia en los resultados de las subescalas de síntomas positivos y negativos, así como en la puntuación total entre la BPRS y la PANSS. Ha demostrado en múltiples ocasiones su sensibilidad al cambio, tanto tras tratamiento farmacológico como no farmacológico.

GLOBAL ASSESSMENT SCALE


La escala de Evaluación de la Actividad Global es un instrumento para la valoración del funcionamiento global o general en sujetos, durante un periodo específico de tiempo, como un continuo de enfermedad psicológica o psiquiátrica a estado de salud. Aunque existe una buena descripción de la escala en DSM-III-R, está basada en los trabajos de Endicott y cols y a su vez éstos en los de Luborsky.

Contiene un único ítem, que se puntúa mediante una escala que oscila entre 100 (reservada para aquellos individuos que no sólo están exentos de psicopatología, sino que muestran rasgos considerados como de salud mental positiva como son funcionamiento superior, elevados intereses, integridad, calidez...) y 1 (manifiesta expectativa de muerte). La puntuación de 0 se reserva para cuando la información no es adecuada.

Su aplicación debe ser heteroadministrada y el marco temporal valorado el momento actual. No disponemos de versión validada en nuestro medio y recogemos la propuesta por Bobes y cols.

Los autores recomiendan que la valoración se haga en función de los síntomas en el momento valorado y que no se encuentren influenciados por consideraciones de pronóstico, diagnósticos previos o de presunción de la patología subyacente. La información puede obtenerse de cualquier fuente existente, ya sea la entrevista con el paciente o grabaciones del paciente.

Debido a que valora un completo rango de severidad, puede ser utilizada en todos aquellos estudios que precisen una valoración global de la severidad de la enfermedad o del grado de salud. Los autores precisan que no en todos los casos es necesario utilizar la escala completa y que pueden emplearse los primeros o los últimos ítems en función del tipo de estudio diseñado. Se ha criticado la mezcla que existe en algunos criterios con síntomas de discapacidad, por lo que sugiere utilizar la Escala de la Organización Mundial de la Salud.

Fiabilidad: El coeficiente de correlación intraclase, analizado en cinco diferentes estudios, oscila entre 0,61 y 0,91.

Validez: La validez concurrente se llevó a cabo con el Mental Status Examination Record (MSER), con el Psychiatric Status Schedule (PSS) y con el Family Evaluation Form (FEF). Ha demostrado poseer una adecuada sensibilidad al cambio y ser un buen predictor de reingreso hospitalario.

SCALE FOR THE ASSESSMENT OF POSITIVE AND NEGATIVE SYMTOMS.


La PANSS consta de 30 ítems que evalúan el síndrome esquizofrénico desde una doble perspectiva: dimensional, que evalúa la gravedad del síndrome positivo, del negativo, y de la psicopatología general del trastorno esquizofrénico; y categoríal que lo que hace es clasificar el trastorno esquizofrénico en positivo, negativo o mixto.

Los 30 ítems conforman las siguientes 4 escalas:

  Escala positiva (PANSS-P): 7 ítems; evalúa los síntomas sobreañadidos a un estado mental normal.

  Escala negativa (PANSS-N): 7 ítems que evalúan los déficit respecto a un estado mental normal.

  Escala compuesta (PANSS-C): evalúa la predominancia de un tipo sobre el otro (positivo y negativo).

  Psicopatología general (PANSS-PG): 16 ítems que evalúan la presencia de otro tipo de síntomas en el paciente esquizofrénico (depresión, ansiedad, orientación, etc.).

Esta prueba ha de ser administrada por un clínico, utilizando la técnica de entrevista semiestructurada. El tiempo aproximado de administración es de 30-40 minutos. Cada ítem se puntúa según una escala Likert de 7 grados de intensidad o gravedad. En esta escala el 1 siempre equivale a ausencia del síntoma y el 7 a presencia con una gravedad extrema. Para cada ítem el manual de aplicación de la escala proporciona definición y criterios operativos de bases para la evaluación y de puntuación.

El análisis factorial de esta escala ha puesto de manifiesto la existencia de 4 factores subyacentes que explicarían el 52,3 % de la variancia total (Kay y Sevy, 1990). Los 4 factores son: Negativo. Positivo. Excitación. Depresión.

El factor de excitación ha sido utilizado como medida de comportamiento agitado en los ensayos clínicos con distintos antipsicóticos. Está formado por los siguientes ítems de la PANSS: Excitación (ítem P4); control deficiente de impulsos (ítem PG14); tensión motora (ítem PG4); y hostilidad (ítem P7).

La corrección proporciona cuatro puntuaciones dimensionales:

  Síndrome positivo.

  Síndrome negativo.

  Escala compuesta.

  Psicopatología general.

La puntuación en las escalas positiva, negativa, y psicopatología general se obtiene sumando las puntuaciones de cada ítem. Las puntuaciones oscilarán por tanto entre 7 y 49 para las escalas positiva y negativa, y entre 16 y 112 para la psicopatología general. La puntuación en la escala compuesta se obtiene restando la puntuación en la escala negativa a la puntuación en la escala positiva. Esta escala puede tener valencia positiva o negativa, oscilando sus valores entre –42 y + 42.

No existen puntos de corte para las puntuaciones directas obtenidas, sino que éstas se transforman mediante una tabla de conversión en percentiles. Además de la puntuación dimensional comentada en los puntos anteriores, la PANSS proporciona también una información categorial, indicando si el trastorno esquizofrénico es positivo, negativo o mixto. Para ello, existen dos sistemas más o menos restrictivos:

1.  El más restrictivo: para establecer el tipo de trastorno esquizofrénico utiliza las puntuaciones obtenidas en los ítems de la escala positiva y negativa. Se considera que el trastorno esquizofrénico es:

- Positivo cuando en la escala positiva más de 2 ítems obtienen una puntuación superior a 3 y en la escala negativa menos de 3 ítems obtienen una puntuación superior a 3.

- Negativo cuando en la escala negativa más de 2 ítems obtienen una puntuación superior a 3 y en la escala positiva menos de 3 ítems obtienen una puntuación superior a 3.

- Mixto: cuando en ambas escalas hay más de 2 ítems que obtienen puntuaciones superiores a 3.

2.  El menos restrictivo o inclusivo: para establecer el tipo utiliza la puntuación obtenida en la escala compuesta, y más en concreto su valencia, de forma que considera que el trastorno esquizofrénico es:

- Positivo cuando la valencia en la escala compuesta es +.

- Negativo cuando la valencia en la escala compuesta es –.

SCHEDULE FOR AFFECTIVE DISORDERS AND SCHIZOPHRENIA. (INVENTARIO PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y LA ESQUIZOFRENIA).


El Programa de Trastorno Afectivo y Esquizofrenia o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) (Endicott, Spitzer, 1978) es un instrumento ideado para el registro de información, sobre el funcionamiento y síntomas de un paciente, de modo que pueda ser evaluado mediante los criterios diagnósticos que se quiera elegir (DSM-III u otros). Se ha utilizado ampliamente en EE.UU. y en otros países para realizar diagnósticos basados en el RDC o Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al, 1978) que cubre 21 categorías diagnósticas.

Es un protocolo de 78 páginas que presenta un inventario de preguntas muy detalladas y específicas. Las evaluaciones sobre la progresión de preguntas, ítems y criterios debe basarse en todas las fuentes de información disponibles, resolviendo el entrevistador las discrepancias entre lo conocido acerca del paciente y sus respuestas.

La primera parte (SADS-I) se centra en el episodio actual y la segunda (SADS-II) en la información histórica. A diferencia del PSE, los diagnósticos los realiza el clínico después de la entrevista consultando los criterios del RDC. Se ofrecen ocho escalas resumidas o miniescalas de seis puntos, para la mayoría de síntomas que aportan una extensa información descriptiva y un mecanismo para esquematizar los cambios temporales, pero alargan la duración de la administración del instrumento.

Se han desarrollado diversas versiones:

  SADS-C: describe el nivel de psicopatología durante la semana precedente y se puede usar repetidamente para medir los cambios.

  SADS-L (Lifetime): para sujetos de la comunidad y familiares del paciente. Es similar a la parte II del SADS aunque incorpora el episodio actual.

  SADS-LA (Lifetime-anxiety disorders): detallada anamnesis de los síntomas ansiosos.

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