Biología y Salud

Tratado multidisciplinar sobre la actividad cerebral, los procesos mentales superiores y nuestro comportamiento

Novedad

Modelo bidireccional y triestratificado

Autor: Profesor G. Gómez-Jarabo
Director de biopsicologia.net

Logo del ministerio de ciencia Este proyecto ha sido subvencionado parcialmente por el Ministerio de Ciencia y Tecnología, Programa de Fomento de la Investigación Técnica del Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica.
La esquizofrenia viene definida como una mezcla de signos y síntomas peculiares tanto positivos como negativos que deben estar presentes durante al menos un mes o bien menos tiempo si ha habido tratamiento, y con signos de trastorno que han seguido durante, al menos, 6 meses (aunque sólo se diagnostica de esquizofrenia si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante, al menos, 1 mes). Todos estos signos deben estar asociados a una clara disfunción laboral y social. Los síntomas característicos para la esquizofrenia implican unas disfunciones cognoscitivas y emocionales, tales como percepción, pensamiento inferencial, lenguaje, comunicación, organización del comportamiento, afectividad, fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad, la motivación y la atención. Estos signos deben venir acompañados por las ideas delirantes o las alucinaciones, ya que por sí solos no conforman el trastorno esquizofrénico. Además el diagnóstico implica que esta constelación de signos y síntomas vengan acompañados, como ya se ha mencionado antes, de un deterioro tanto social como laboral.

Los síntomas más característicos pueden agruparse en torno a dos categorías (criterio A): los síntomas positivos que conllevan un exceso o distorsión de las funciones normales: y los síntomas negativos que implican la disminución y pérdida de funciones normales.

Dentro de los síntomas positivos podemos encontrar distorsiones del pensamiento, como por ejemplo las ideas delirantes; distorsiones de la percepción, como por ejemplo las alucinaciones; distorsiones del lenguaje, como por ejemplo, el lenguaje desorganizado y distorsiones de la organización del comportamiento, como el comportamiento desorganizado y catatónico.

Las ideas delirantes (criterio A1) son creencias que habitualmente implican una mala interpretación de la percepción o de las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas (por ejemplo, de persecución, religiosos o grandiosos, de autorreferencia o somáticos) La distinción entre idea delirante e idea sostenida resulta difícil de establecer y dependen del grado de convicción con la que se mantiene la creencia. Las ideas delirantes se califican como extrañas, si son claramente imposibles e incomprensibles y si no derivan de las experiencias corrientes de la vida. Si las ideas son juzgadas como extrañas se satisface el criterio A.

Las alucinaciones (criterio A2), ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero la más frecuente es la auditiva. Dichas alucinaciones deben presentarse en un contexto de claridad sensorial, o bien las que se presentan antes de conciliar el sueño, también llamadas hipnagógicas; o bien al despertar, llamadas hipnopómpicas. Algunos tipos de alucinaciones auditivas, como por ejemplo, oír dos o más voces conversando entre ellas en la cabeza del enfermo, se han considerado características de la esquizofrenia.

El pensamiento desorganizado, también llamado trastorno formal del pensamiento, ha sido considerado por numerosos autores como la característica más importante de definición de la esquizofrenia. El término trastorno formal del pensamiento tiene la dificultad añadida de su definición objetiva, ya que las inferencias acerca del pensamiento se basan fundamentalmente, al menos, en el contexto clínico, en el lenguaje del sujeto, por ello se pone énfasis en el concepto de lenguaje desorganizado (criterio A3). El lenguaje de las personas que padecen esquizofrenia puede tener distintas formas de desorganización:

1.  El sujeto puede perder el hilo de la comunicación, saltando de un tema a otro.

2.  Respuestas que no tienen relación con la pregunta formulada, o bien esta relación sea oblicua.

3.  En otras ocasiones, raras por otra parte, el lenguaje puede ser casi incomprensible, pareciéndose, en estos casos, a la llamada afasia receptiva por su desorganización e incoherencia lingüística.

Pero también puede ocurrir que en los distintos momentos de la esquizofrenia (por ejemplo en el periodo prodrómico o residual), la desorganización del pensamiento y del lenguaje sea menos grave.

El comportamiento desorganizado (criterio A4) incluye varias formas que van desde las tonterías infantiloides hasta una agitación impredecible. Normalmente se observan problemas en los comportamientos que van dirigidos a un fin, como por ejemplo en la realización de actividades de la vida cotidiana. Aunque se debe tener cuidado con este criterio y no se debe aplicar con demasiada amplitud, ya que el hecho de presentar periodos de inquietud, ira o comportamientos agitados, no implica que se trate de una esquizofrenia.

Dentro del criterio A4 encontramos también el comportamiento catatónico que implica una importante disminución de la reactividad al entorno, pero que tiene diversos grados; así podemos hablar de estupor catatónico, cuando la falta de atención alcanza un grado extremo; rigidez catatónica cuando el afectado mantiene una postura rígida resistiéndose a ser movido; negativismo catatónico que consiste en ejercer una gran resistencia a las órdenes y a los intentos de ser movido; y por último la llamada agitación catatónica que consiste en una actividad motora excesiva sin estímulo provocador.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia (criterio A5) constituyen una parte sustancial de la morbilidad asociada a la esquizofrenia. Tres son los síntomas negativos por excelencia: aplanamiento afectivo, alogia y abulia. El aplanamiento afectivo es frecuente y puede definirse por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, junto con un contacto visual pobre y una reducción del lenguaje corporal. Esto no implica que la persona no pueda sonreír o mostrarse cálida en determinados momentos, a lo que nos estamos refiriendo es a que la mayoría del tiempo esta persona mantiene su expresividad emocional disminuida. Para poder determinar si una persona cumple este criterio o no, podemos verla interactuar con otras personas. La alogia o pobreza del habla puede venir provocada porque el sujeto tenga una disminución de pensamientos, lo que provoca un descenso en la fluidez y productividad del habla. Sin embargo hay que tener cuidado de no confundir este criterio con la falta de ganas del sujeto para hablar, por ello la observación debe ser muy minuciosa. La abulia viene definida por una incapacidad para iniciar o persistir en actividades dirigidas a un fin.

A pesar de todo esto los síntomas negativos pueden ser difíciles de evaluar, porque ocurren en la normalidad de la vida de los pacientes, son un poco inespecíficos y pueden deberse a otros factores, como por ejemplo a efectos secundarios de la medicación, hipoestimulación ambiental o pueden ser consecuencia directa de los síntomas positivos. Por ejemplo una persona que piensa que le persiguen, no va a salir de la habitación, por lo que puede estar en un aislamiento social. La distinción entre los síntomas negativos reales y los debidos a la medicación dependen del juicio clínico, del tipo de antipsicóticos proporcionado, de la dosis y de los efectos de la actividad anticolinérgica. La mejor prueba para establecer la presencia de síntomas negativos en el diagnóstico de la esquizofrenia es su persistencia durante un periodo de tiempo considerable.

Para diagnosticar de esquizofrenia, se requiere que al menos, dos de los cinco ítems que estén presentes de forma simultánea durante como mínimo 1 mes. Sin embargo, si hay ideas delirantes o extrañas o alucinaciones que implican voces, entonces sólo se requiere éste último ítem. En los niños, la evaluación de estos síntomas debe tener en cuenta la presencia de otros trastornos o dificultades en el desarrollo. Por ejemplo, el lenguaje desorganizado de un niño con un trastorno de comunicación no debe ser necesario para diagnosticar de esquizofrenia, al menos, que la desorganización supere a lo que sería esperable en dicho trastorno de comunicación.

La esquizofrenia implica una disminución en una o más de las principales áreas de actividad, ya sean, las relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o bien el cuidado personal de uno mismo (criterio B). El funcionamiento debe ser inferior al que se alcanzaría una vez que empiezan a desarrollarse los síntomas. Si la alteración comienza ya desde la adolescencia o infancia, más que un deterioro de la actividad, lo que se produciría es un fracaso en la consecución de lo que sería esperable por el sujeto; por ejemplo, el sujeto sería incapaz de terminar la escolaridad.

Algunos signos de la alteración deben persistir durante, al menos, un periodo continuo de 6 meses (criterio C). Durante este tiempo debe haber, como mínimo, un mes (o bien menos de 1 mes si los síntomas son tratados con éxito) de síntomas que cumplan el criterio A de esquizofrenia en fase activa. Puede ocurrir que los síntomas sean más leves en determinadas fases de la esquizofrenia, como en la fase residual, así por ejemplo, los síntomas pueden ser diversas creencias inhabituales o raras que no alcancen una proporción delirante, propiamente dicha. Lo que ocurre, es que en dichas fases, a saber, en la fase prodrómica o residual, son más predominantes los síntomas negativos, que en ocasiones se presentan con bastante gravedad. Dichos síntomas son los que a menudo alertan a la familia de un posible trastorno.

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